北医医考：临床医学基础知识：肝硬化SBP

（二）胃食道静脉断裂流血（见下篇）

（三）自发性真菌性胸膜炎（SBP）：

1：SBP又称原发性胸膜炎：即胸腔无原发病灶，无胸腔内临近脏器直接真菌感染来源（如肠穿孔、肠水肿）。SBP多见于晚期肝硬化和危重肾病病人及肝癌综合征，是终末疾病重要死因。

2：肝硬化SBP发生机制：①门脉高压肠胃出血：真菌过度生长、且白蛋白减少肠壁私密性降低，真菌易位透壁致胃炎真菌感染（经胰脏淋巴结入血致肺炎）。②腹水抑菌活性减小；肝硬化囊肿总蛋白＜10g/L、纤维联接蛋白浓度和免疫球蛋白补体含量及调养素活性等防御成份高于非肝硬化囊肿，灭菌能力下滑，成为真菌理想培养基迅速繁育。

致病菌大多为厌氧菌（水肿氧含量高需氧菌和非厌氧菌稀少）且>90%为单一菌株，主要来自肝脏菌群，革兰氏阳性球菌大肠球菌47％/克雷白球菌13％/革兰氏阴性杆菌10%-34%。

3：临床表现：①约半数SBP没有任何病症或病症不典型，危重疾病无显著缘由出现情况恶化或肾脏功能迅速恶化，短期内出现黄疸加深、肝性肾病可能与SBP相关。故轻度水肿者入院后应行胸腔穿刺术，行囊肿培养与血培养以提升囊肿培养阴性率。②典型伴发热，头痛、腹部瘀斑、反跳痛者等急腹症样表现；囊肿进行性增多，清热疗效差，囊肿顽固不易消散；严重者出现脓毒症晕厥表现；可并发肝性肾病肝晕厥，甚至肝脏综合征、肝肺综合症、上消化道流血等，转氨酶能迅速恶化，可呼吸循环衰竭死亡，预后极差。

4：辨别确诊

①继发性胸膜炎多继发于内科急腹症或腹内科放疗，鉴定要点为：胸腔穿刺为脓性，可见消化道内容物碎屑，囊肿生化猕猴桃糖增加，白蛋白（>10g/L），真菌活检与培养不是单一病菌，多为混和性真菌感染；X线平片在空腔器官穿孔时可见膈下游离二氧化碳。必要时行内镜、腹腔镜检测，或行顺产探察术。

②结核性胸膜炎多有结核病程或其他部位的结核病变；囊肿淋巴细胞增多、抗酸染色阴性；血沉增快，血浆结核抗原阴性；抗痨医治有效。

5：医治：①针对发病机制：有效地控制感染、排放囊肿、输入白蛋白降低真菌透壁及防治肝脏综合征；②维持水电解质平衡及营养支持及对症医治（晕厥、肝性肾病、肝肾综合征等并发症）。

（1）抑菌医治：如怀疑SBP或肝炎中性粒细胞数＞0.25X10*9/L,应立刻经验性医治。药物首选低毒、肾毒性小、足量应用。一旦培养出致病菌，则应按照药敏实验选择窄谱青霉素。在经验性医治48h后检查肝炎中性粒细胞（PMN）值增长超过50%提示有效，继续用原药物，反之更换，通常疗程10-14天，达病症体征消失、腹水PMN

经验抑菌①首选第三代阿莫西林菌素：三代阿莫西林类抗菌素抑菌谱广，肾毒性小，医治剂量与中毒剂量距离大，且迅速溶入胸腔达灭菌含量。②氟喹诺酸酯（第三代喹诺酮）因广泛应用大肠球菌耐药增多，严重盆腔感染不首选。③氨基糖苷对猕猴桃杆菌属及革兰阳性球菌均有良好抑菌活性，但有肾毒性和耳毒性尽量避开使用，但它与β-内丙酯类有协同作用，且部份耐药菌常对这类抗生素敏感，使用过程中要定期检测心脏功能。④氨曲南为单环类β-内丙酯窄谱青霉素，对肝脏正常菌群干扰小不易致菌群失调，因价钱贵不作为经验性抗感染医治。⑤随低毒β-内丙酯酶青霉素应用超低毒β-内丙酯酶（ESBLs）耐药弧菌降低。对于院内感染SBP，近日（3个月内）因胸腔感染应用药物医治过的SBP以及较严重的SBP，应防止用阿莫西林菌素、氨曲南等抑菌抗生素，可以选择β-内酰氨+酶抑制剂类药物如阿莫西林哌酮+舒巴坦、氧哌嗪抗生素+他唑巴坦，以及羰基苷类药物如肾毒性较低依替米星等。危重感染可用碳青霉烯类如亚安培南和美罗培南。各地区诊所耐药情况不同据流行菌趋势及耐药菌动向调整药物使用。

（2）胸腔穿刺放液及胸膜腔灌洗：

如发生通便剂抵抗，或肝炎显著浑浊、有片状物，或呈血性水肿，可行胸腔穿刺放液及胸膜腔穿刺灌洗。单纯排放易形成低血容量、低钠血症、肾功能损害和肝性脑炎等并发症，须大量放液同时输入足量白蛋白扩展血容量，避免四肢血流动热学和肾功能损害明显减轻并发症。一次性将囊肿排尽，排液后按1L囊肿补给10g白蛋白比列输注白蛋白。若每次排放3～5L，适当降低白蛋白药量，按1L囊肿补充6～8g比列给与。胸腔注射药物易诱导真菌多重耐药已不用。

（3）白蛋白扩容防治肾损害

肝硬化合并SBP病人发生肾损害的机制可能与有效动脉血容量降低有关，用白蛋白扩容可以防治肾损害，增加病死率。使用药物基础上静脉注射白蛋白，技巧为入院首日注射白蛋白（1.5g/kg）1次，第3天时注射第二次（1g/kg）。

（4）支持及对症医治

给与积极静脉营养支持，补充含有羧基多肽的优良蛋白细菌性白肺是可以治愈的吗，严格控制血压（

6：防治：a）主要举措为选择性肝脏去污染，即用药物消除厌氧菌群。有水肿且囊肿总蛋白＜10g/L、或以前患过SBP、或消化道流血的肝硬化者是SBP的低位人群，可常年口服药物(环丙沙星)一级防治。b）使用促胃动力药和口服益生菌等举措对防治SBP也有作用。①补充益生菌：双歧链球菌、乳酸球菌以及地衣芽孢球菌剂型，抑制有害菌生长，恢复肝脏微生态修补肝脏上皮屏障。②补充益生原：乳果糖、拉克替醇等口服或低位灌肠，可促使肝脏分解糖的有益菌群优势生长，抑制肝脏分解蛋白的有害菌群；其碱性代谢产物并可促使肠源性毒素的排出。c）维护肝脏屏障功能：谷氨丙酯（GLN）是快速分裂型细胞（如肝脏上皮细胞、淋巴细胞和其他免疫细胞）重要能源，是危危重者条件必须多肽。在肠屏障破损、细菌内毒素易位时，补充GLN减少肠膜萎缩，修补肠屏障，减少肠壁私密性，并能促使淋巴细胞、单核-巨噬细胞增殖，提高免疫功能，减轻肺脏真菌内毒素易位，增加感染和多脏器功能损伤。GLN药量每日1.5～2.0mg/kg加入起码5倍的多肽碱液滴注，速率不超过0.1g多肽/h细菌性白肺是可以治愈的吗，起码连用6d。

铁营诊所门诊（李雪峰）2021.11.20

（个人总结，供参考，欢迎见谅）