（超声笔记）24岁女子双侧卵巢未见明显多囊样改变

24岁的晓涵一向姨妈规律，但是近来1年，由于工作一直通宵加班，她的姨妈近期6个月开始不听话了，40~60天才来一次排卵，最后干脆怀孕3个月，姨妈“罢工”了！

晓涵只能眼科就诊，我了解到她平素的姨妈规律，3~5天/36~40天，量中，无贫血，近期6个月的姨妈，3~6天/40~60天，量中，无贫血，末次经期3个月前。

她既往体健，有性生活史，孕0，工具避孕，证实放疗、外伤史等。

查体：她的臂展：1.62米，体重：56千克，体脂数（BMI）：21.33（正常），她乳房发育正常（V级），无囊肿、多毛，余查体未见异常。

血β-hcG：0，性类固醇验血结果：孕酮（E2）：48.06pg/mL，促卵子类固醇（FSH）：5.9IU/L，促黄体生成素：9.21mIU/mL，通乳素（PRL）：11.23ng/L，睾酮：0.99ng/L，孕酮0.54ng/mL。甲功七项：正常。

子宫超声：宫颈前位，大小约4×3.3×2.4cm，胃壁厚约0.4cm，回声均匀，卵巢肌层回声均匀，右侧睾丸未见显著多囊样改变，两侧附件区未见显著病变，阴道未见显著暗区。超声提示：宫颈、附件未见显著异常。

结合晓涵的病程、查体和辅助检测，排除其他癌症，她的确诊明晰，是多囊子宫综合征（PCOS）。

“付大夫，你的确诊不对吧？我的B超上写了左侧睾丸未见显著多囊样改变雌二醇环丙孕酮片，你如何还说我是多囊子宫综合征？”晓涵问到。

多囊子宫≠多囊子宫综合征？

是的！

子宫多囊样改变，即阴道超声发觉单侧或一侧子宫内有少于12个的半径2~9mm卵子，也就是多囊肝脏，并且我们今天应当晓得，多囊子宫（PCO）和多囊子宫综合征(PCOS)不是一回事，子宫的多囊样改变在正常的男性、口服避孕药者以及其他成因没有受孕者中是常见的表现。

多囊子宫综合征病人尿道超声应当是子宫多囊样改变吗？

也不一定。

50%~70%的PCOS病患中有PCO，正常人群中16%~22%伴有PCO，口服避孕药的男性中14%子宫展现PCO。

PCO也是一种征象，不是一种病症，也不是确诊PCOS必备的条件，也不是放疗的指征。

日本内分泌学会（The）2013年出台了PCOS的诊治手册，即符合以下3条中的2条，并排除其他癌症引起的类似临床表现，即可确诊PCOS：（1）雄类固醇过多的临床和（或）生化表现，如多毛，湿疹，雄类固醇性湿疹，血浆总尿酸或游离尿酸下降；（2）稀发月经或无月经；（3）子宫多囊样改变，即单侧或两侧输卵管内有少于12个的半径2~9mm卵子。

2018年国际PCOS新指南明诊断淤塞程：三步+排除确诊。

我国2018年的PCOS确诊标准中，姨妈稀发（排卵周期≥35天，晓涵的经血就是排卵稀发）或便秘或不规则卵巢流血是确诊的必需条件。另外，再符合下述2项中的一项，并排除其他或许导致台北类固醇的病症和造成月经异常的病症后，可确诊为PCOS：（1）台北类固醇的临床表现或台北类固醇血症；（2）超声表现为多囊胰脏。

从后面的确诊标准看，晓涵确诊就是多囊子宫综合征（PCOS）。

“付大夫，我2年前入职了一家互联网公司，近期1年仍然在通宵加班，公司打算新上市，每位员工都非常拚命，我的姨妈失调是通宵加班造成的吗？”晓涵问到。

中国《科学》杂志上的一篇研究论文显示，人体生物钟与免疫系统有着紧密的关系。当人由于通宵、倒时差等造成生物规律纷乱后，或许会影响一种至关重要的免疫细胞，引发免疫能力下滑，进而使患肾脏病、糖尿病、胃肠炎等慢性哮喘的风险降低，通宵还不促使生殖系统。

研究人员发觉，时常上晚班的女人，姨妈紊乱（比如，周期不规律，或月经持续时间变化较大）的风险降低33%。与“朝九晚五”或上晚班相比，昼夜换班工作的男性姨妈不规律的风险降低23%，例如，周期超过21天，或长于40天。

多囊子宫综合征以雄类固醇偏低的临床或生化表现、持续无月经、卵巢多囊样改变为特性，常伴有胰岛抵御和肥胖，现在研究觉得，该病是因为这些遗传基因与环境诱因互相作用引致。

其中的环境诱因参与了PCOS的发生、发展。宫内台北类固醇环境、环境内分泌干扰物如双酚aA、持续性有机污染物如多氯吡啶(PCBs)、抗惊厥抗生素、营养短缺和不良生活模式等均或许提高PCOS发生的风险

对于晓涵，持续的通宵加班只好算作造成多囊子宫综合征的病因，或则归属于环境诱因。

多囊子宫综合征的治愈办法？

1.生活模式干预

（1）饮食控制：包括坚持低糖分饮食、调整主要的营养成分、替代饮食等。常年限制冷量摄取，采用低糖、高纤维饮食，以不饱和脂肪酸取代饱和脂肪酸。

（2）运动：可有效降低体品质和防治体品质降低。过量规律的耗能体格锻练（30min/d，每天≥5次）及降低久坐的行为，是减肥最有效的办法。

（3）行为干预：改变不良的饮食习惯、减少精神应激、戒烟、少酒、少果汁，和心理状态（如压力、沮丧和焦虑等）。

2.调整经期周期

适用于青春期、育龄期无生育要求、因月经障碍导致经期失调的病患。对于停经稀发但有规律月经的病人，如无生育或避孕要求，周期宽度短于2个月，可观察随诊，无需用药。病人可周期性使用孕类固醇，口服短效复方服用避孕药，或进行雌孕类固醇周期序贯医治。

3.台北类固醇的治愈

改善台北类固醇病症是治愈的主要目的。病人可口服短效服用避孕药或螺二醇进行医治。

4.代谢调整

可进行调整生活模式、减少体脂的治愈，还可借助二甲双胍、吡格列酮、阿卡波糖进行医治。

5.有生育要求者，推动生育。

晓涵的体重正常，还须要饮食控制吗？

对于非肥胖型PCOS，其生活模式干预的目标就是避免体重降低，以减肥为主要目标的高蛋白饮食和肌力锻练，病人的胰岛抵御可以缓解，并伴随月经功能的恢复。

抗生素选择，短效复方服用避孕药（oral，COC）除了可调整经期周期、预防宫颈胃壁病变，还可使台北类固醇病因缓解。

晓涵也可以周期性使用孕类固醇，对代谢影响小。劣势是无减少雄类固醇、治疗多毛及避孕的作用。服药时间通常为每周期10～14天。详细抗生素有地屈睾酮（10~20mg/d）、微粒化黄体酮（100~200mg/d）、醋酸甲羟睾酮（10mg/d）、黄体酮（肌内肌注20mg/d，每月3~5d）。推荐使用天然孕类固醇或地屈睾酮。

然而晓涵同时有避孕的要求，而短效复方服用避孕药可作为育龄期无生育要求的PCOS病人的首选。

根据最新的手册，因为欠缺更大效果的证据和存在更高的风险，包括深静脉中风产生，35毫克炔雌醇和乙酸环丙睾酮的短效服用避孕药（OCP）不应适于一线医治，应推荐低风险的短效服用避孕药作为一线诊治。

我决定给予屈螺酮炔雌醇片（II）雌二醇环丙孕酮片，从晓涵来例假的第1天开始每周1片连续3~6个月，可以同时起到调整经期周期和避孕的作用，服用3个月后检查血常规。

虽然现在晓涵怀孕3个月了，我们先还要剖析给她服用哪些抗生素能来例假。

结合她的阴道超声卵巢胃壁胃壁厚约0.4cm，性类固醇提示睾酮：0.99ng/L，孕酮（E2）：48.06pg/mL，无月经，抗生素给予戊酸睾酮2mg+黄体酮糖浆200mg一齐连续服用9天，待停药来例假，于是排卵的第1天开始每周1片屈螺酮炔雌醇片（II）连续3~6个月，观察排卵的恢复状况。

同时，我交给晓涵开了生化全项、胰岛素水平，看晓涵有无胆固醇、血脂的异常？有无胰岛抵御，并进行相应的诊治。

PCOS病人还存在精神心理方面的问题，常年的不良心理情绪会造成恶性循环，加重病况。

我吩咐晓涵，平常的工作和生活要留意劳逸结合，保持情绪舒畅，防止压力过大。

晓涵点头同意。

希望晓涵的病症尽早得到控制，她的姨妈早日恢复正常！

参考文献：1.《多囊子宫综合征相关弱精诊治及生育保护共识2020年》

2.《多囊子宫综合征美国诊治手册2018年》

3.《多囊子宫综合征郁琦2017观点》

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