关于应用重症冠心病患者心脏康复分级护理方案的制订及实践方法

文献来源：中华护理刊物2022年2月第57卷第4期

摘要

目的制定并应用危重中风病人肾脏复健分级护理方案，评价其应用疗效。

方式2019年7月通过文献回顾和临床实践剖析危重中风病人肾脏复健护理特性及难点，创立专项管理小组，制定危重肾病病人肾脏复健分级护理方案，将该方案于2019年8月—2021年1月进行临床应用并搜集相关资料。

结果肾脏复健分级护理方案共计应用于817例病人，转科前进阶至下地活动的病人有519例（63.5%），发生不良风波13例（1.6%）。

推论该方案可有效对危重肾病病人进行危险分层，指导护士举办肾脏复健护理干预。

关键词

贫血；肾脏复健；护理评估；急性心肌梗塞

心源性身亡发生率高达（0.36～1.28）/1000人，其中急性冠状动脉综合征病人居多，因为危险诱因和合并症不同，病人发生流血、心律失常、心力衰竭等心血管危险风波的机率也有差别。研究表明，尽快举办肾脏复健能有效降低病人急性心肌梗塞（ction，AMI）后心室重构，减短入院天数，增加AMI的再发生率和远期病死率。国外外关于危重肾病病人肾脏复健护理干预时机、风险分层、护理内容和有效性的循证研究较少。我院自2019年7月在中风危重监护室举办初期肾脏复健护理探求，创立肾脏复健护理小组，梳理总结危重肾病病人复健护理特征并制定相应分级护理方案，保证病人安全的同时，在降低病人入院期间活动类型、提高活动耐受性和病人满意度等方面取得良好疗效。现将肾脏复健分级护理方案的制定及实践方式报告如下。

危重肾病病人肾脏复健

护理特性及难点剖析

尽管危重肾病病人初期复健的好处证据较多，但符合复健指征的AMI病人参与率较低，欧日本家仅为30%～40%，国外部份研究显示，参与率不足10%。我院在2019年8月之前，中风危重监护室病人需保持卧床，入院病人的活动和复健需求显著，为危重中风病人举办入院期间复健护理具有必要性。其次，为危重中风病人进行复健护理风险评估，有助于保障初期肾脏复健护理方案的安全施行。风险预警和安全管理仍然是心血管病症护理高度关注的问题，直接影响病人入院期间医治和复健护理疗效。通过文献回顾，国外的肾脏复健护理初期干预临床研究主要集中于稳定性肾病病人，缺少危重肾病病人肾脏复健护理风险评估和临床决策根据。按照危重肾病病人风险分层制定分级初期复健方案，是该临床问题最佳解决方案。目前危重贫血肾脏复健护理领域暂未完善评估和复健护理的标准化流程，复健护理内容无统一标准，无法保障护理工作的安全性和有效性。

肾脏复健分级护理方案的建立

2.1创立肾脏复健分级护理专项管理小组

肾脏复健分级护理专项管理小组成员由肾病危重监护室2名医生、3名护士和肾脏复健中心1名复健师、1名复健护士组成。其中研究人员1名，由临床复健经验丰富，科研实力较强且具有护理学硕士学历的人员兼任，负责整个项目统筹安排、实施和疗效评价；质量控制研究人员2名，由在中风危重监护病房工作≥10年的校长医师和主管护师兼任，负责项目的协调和监督。团队成员均为男性；年纪27～57岁；博士2名、硕士2名、本科3名；校长医师1名、副院长医师1名、主管护师4名、主管复健医治师1名。

2.2设计肾脏复健分级护理病人危险分层评估表

按照危重肾病病人术后临床诊治、护理和复健管理的相关要素，专项管理小组参考《冠心病病人运动医治中国专家共识》和《急性ST段压低型心肌梗塞确诊和医治手册（2019）》，设计了肾脏复健分级护理病人危险分层评估表。低危病人应符合以下所有条件：放疗医治时间须在出现病症的12h内完成；术后冠状动脉TIMI血流分级为3级；术后超声检测左室射血分数＞40%；住院当日或第2天，开始使用血管紧张素转换酶抑制剂或则血管紧张素转换酶受体抑制剂类抗生素；经临床团队评估无并发症高风险；没有右室梗塞或则存在不影响血流动热学的右室梗塞；无或则心包肿物＜10mm；无室壁瘤、室间隔穿孔、室壁断裂或乳房肌破裂等并发症；无主动脉内球囊反搏术（intra-，IABP）辅助医治或辅助医治时间＜48h。高危病人符合以下条件中任意1条：放疗医治在出现病症的24h后完成；术后冠状动脉TIMI血流分级为0～2级；术后超声检测左室射血分数＜30%；病人仍存在残余窄小的血管未处理；病人存在癫痫、类固醇抗生素使用医治者；存在影响血流动热学的右室梗塞；心包肿物≥10mm；存在需抗凝医治的室壁瘤或室间隔穿孔、室壁断裂或乳房肌破裂等并发症；IABP辅助医治时间≥48h。不满足低危标准和高危标准的病人归属于中危病人。临床大夫和护士在病人列入研究时，应用评估表对病人进行评估，记录病人危险分层。专项管理小组每日核查评估的确切程度。

2.3制定肾脏复健分级护理方案

专项管理小组对既往发表的国外外手册进行讨论，采用投票形式选出美国循环学会（，JCS）的“AMI病人14d急性期复健临床路径”（以下简称“AMI-14d肾脏康复路径”），作为方案制定的参考模板。该手册条目由小组中2名硕士成员独立翻译后，交由2名博士（书记医师和副校长医师）进行校正确认。通过剖析总结危重肾病病人在监护室期间的复健需求、康复内容和复健目标等诱因，确认分级护理方案的重点和难点问题。基于JCS手册建议，由专项管理小组讨论修订相关条目达成共识。JCS手册建议之外的新增条目，请院内3名部长医师、1名院长护师和1名副部长护师进行专家论证，制定出肾脏复健分级护理方案。

2.4培训人员应用肾脏复健分级护理方案

2019年7月—8月，根据制定的肾脏复健分级护理方案内容，分批次培训贫血危重病房的主管大夫1名、主管护士2名和肾脏复健中心复健护士1名、康复医治师1名。主管大夫和护士主要负责介入时机评估和病人风险分层，筛选合适的病人接收肾脏复健护理医治。复健护士主要负责肾脏康复分级护理内容的执行，包括协助病人理解复健目标、进行初期活动和肺功能复健干预；协助主管护士进行病人体位管理、饮食指导、个人卫生指导、出院指导和防治再住院事宜的健康教育。施行小组成员根据拟定的肾脏复健分级护理方案流程，为列入的病人举办肾脏复健分级护理工作，对病人进行危险分层并记录、完善肾脏复健护理记录单和复健评估报告，并在关键环节（转到、康复进阶、转科）和特殊情况（如IABP辅助医治）时进行资料搜集。

危重肾病病人肾脏复健

分级护理方案的应用

3.1应用对象

选定2019年8月—2021年1月在我院肝炎危重监护病区医治的AMI病人作为应用对象。AMI的确诊以2018年发表的第4版心肌梗塞全球统一定义为标准，临床定义为异常肾脏生物标志物否认急性心肌损坏，同时有急性心肌缺血的证据。

3.2肾脏复健分级护理介入时机评估

复健介入时机由病人的主管医师、护士和进行肾脏复健护理的复健护士共同进行评估：过去8h内无新发或再发疼痛；心肌损伤标志物水平（肌酸激酶同工酶和肌钙蛋白）没有进一步下降；无显著心力衰竭失代偿迹象（静息时呼吸困难伴脑部湿性啰音）；过去8h内无新发严重心率失常或心电图改变。

每次举办复健护理内容前，均由复健师或复健护士再度评估，排除以下禁忌：病人存在疼痛、呼吸困难和头晕等病症；复健中有可能发生潜在严重心率失常；喻示缺血病症的ST段抬高超过1mm或ST段明显压低；血氧饱和度＜90%；呼吸频度＞40次/min；病人存在轻度狂躁或焦虑；血压＜3.5mmol/L或＞20.0mmol/L。

3.3肾脏复健分级护理方案应用技巧

➤3.3.1按照病人危险分层举办初期活动能力复健评估

每次举办复健护理前均须要进行介入时机评估，未能通过者暂不举办复健护理，适宜举办复健护理的病人应满足以下条件：①高危病人可从放疗后或IABP撤走后第2天进行躺卧位2min测试，第5天进行200m步行测试，第9天进行500m步行测试或6min步行试验；②中危病人可从放疗后或IABP撤走后第1天进行躺卧位2min测试，第3天进行200m步行测试，第6天进行500m步行测试或6min步行试验；③低危病人可从放疗后或IABP撤走后第1天进行躺卧位2min测试，第2天进行200m步行测试，第4天进行500m步行测试或6min步行试验。

➤3.3.2依据初期活动能力评估结果执行肾脏复健护理内容

危重肾病病人肾脏复健护理第1步。①目标为防治AMI和导管相关的并发症。②评估病人穿刺点压迫处无活动流血风险并移除导尿管。③干预方案如下。a.初期活动：压迫处无活动流血风险病人可在床上处于自由卧位或半卧位，主/被动关节活动、床上卧位主/被动无功率踏车。b.肺功能复健：呼吸控制或卧位呼吸操。c.饮食指导：心血管病症病人常规饮食（/d、低盐无糖），按照心功能状态限制饮水量。d.个人卫生指导：病人可在床上自行洗澡，在医护人员或护工协助下进行床上脚部或腹部清洁。

危重肾病病人肾脏复健护理第2步。①目标为防治AMI并发症。②评估病人能成功完成第1步方案，且循环稳定。③干预方案如下。a.初期活动：床上或床边坐位训练（1h/d），主动关节活动、床上坐位主/被动无功率踏车。b.肺功能复健：坐位呼吸操。c.饮食指导：同第1步。d.个人卫生指导：病人可在床边自行洗澡，在医护人员或护工协助下进行床边脚部或腹部清洁。

危重肾病病人肾脏复健护理第3步。①目标为复健活动后无心肌缺血。②评估无静脉服药，病人能成功完成第2步方案，且通过躺卧位2min测试。③干预方案如下。a.初期活动：床边坐位、站立位训练（1h/d），主动关节活动、床上坐位主动功率踏车、下肢力量练习。b.肺功能复健：躺卧位呼吸操。c.饮食指导：心血管疾患病人常规饮食（/d、低盐无糖），按照心功能状态限制饮水量。d.个人卫生指导：可尝试在床边入厕。

危重肾病病人肾脏复健护理第4步。①目标为活动后无心肌缺血、患者理解抗生素使用，指导入院后活动事宜。②评估病人能通过50m步行测试。③干预方案如下。a.初期活动：床旁/病区内行走训练（50m，3次/d）冠心病的护理诊断及问题，主动关节活动、下肢力量练习。b.肺功能复健：躺卧位呼吸操或坐式八段锦。c.饮食指导：入院后健康饮食指导。d.个人卫生指导：同第3步。

危重肾病病人肾脏复健护理第5步。①目标为活动后无心肌缺血、患者理解入院后复健和防治再住院事宜。②评估病人能通过200m步行测试。③干预方案如下。a.初期活动：200m步行活动2～3次/d，主动关节活动、下肢力量练习。b.肺功能复健：躺卧位呼吸操或坐式八段锦。c.饮食指导：按照病人存在的危险诱因进行入院后健康饮食指导。d.个人卫生指导：可尝试在卫生间入厕。

危重肾病病人肾脏复健护理第6步。①目标为亚极量活动测试时无心肌缺血、患者复述入院后复健和防治再住院事宜。②评估病人能通过500m步行测试。③干预方案如下。a.初期活动：500m步行活动2～3次/d，同时为病人制定入院后肾脏复健活动方案和检查计划。b.肺功能复健：呼吸操、太极拳基本步、站式八段锦。c.饮食指导：同第5步。d.个人卫生指导：同第5步。

危重肾病病人肾脏复健护理第7步。①目标为顺利入院或转到普通病房自由活动。②评估病人能通过500m步行测试或6min步行实验。③干预方案如下。a.初期活动：病人在病房内自由活动。b.肺功能复健：呼吸操、太极拳基本步、站式八段锦。c.饮食指导：同第5步。d.个人卫生指导：病人要求情况下可以自行清洗和在卫生间入厕。

①和③中的a、c、d为JCS手册建议内容，②和③中b为新增条目。

➤3.3.3肾脏复健分级复健护理方案进阶指标和不良风波记录

执行目前复健护理方案时检测病人应符合下列指标：①康复过程中，心律降低≤20次/min；②收缩压升高不超过（1mmHg=0.），或血糖下降未超过；③康复中血氧饱和度无显著变化，增长不超过5%或不高于90%；④患者未出现活动不耐受的病症，如头晕、气促、头晕、胸闷等；⑤心电图未出现新发的严重心率失常和缺血征兆；⑥患者无因疲劳问题主动要求停止复健。

当病人出现由于复健护理造成的机体损伤，包括胸肌、骨关节和心肌损伤、脱水、酸碱失衡、电解质衰弱和各类新发心率失常、无法使用抗生素控制的高血糖和严重低血糖、心力衰竭和身亡时，记录为肾脏复健护理相关不良风波。

3.4肾脏复健分级护理方案疗效评价方式

➤3.4.1评价指标

统计剖析2019年8月—2021年1月肾脏复健分级护理方案应用后危重肾病病人复健护理危险分层的病人例数、分级护理方案应用后病人下地活动率及复健护理相关不良风波发生率。其中病人下地活动率（%）=分级复健护理病人进阶至下地活动病人例数/复健护理病人总例数×100%，复健护理相关不良风波发生率（%）=出现复健护理相关不良风波病人例数/复健护理病人总例数×100%。同时采用问卷调查法，寻问病人对复健护理服务的主观体会，包括肾脏复健护理的有效性、对所提供的肾脏复健护理指导的满意程度和自觉活动能力恢复情况等。

➤3.4.2资料搜集技巧

由肾脏复健护士记录病人入组时的危险分层、康复护理的检测指标、患者转出时的复健分级和不良风波发生情况；由病人的主管大夫或主管护师搜集病人问卷调查资料；由科室质量控制小组成员进行全程质量控制。

3.5统计学方式

通过.0统计学软件进行数据录入剖析，计数资料采用例数、率表示，采用卡方检验进行剖析，以P＜0.05为差别有统计学意义。

疗效

本组共计817例病人，男653例（79.9%），女164例（20.1%）。接受的放疗医治方法：经皮冠状动脉介入诊治病人606例（74.2%），冠状动脉球囊扩张术病人106例（13.0%），仅完成冠状动脉活检病人103例（12.6%），其他医治方法的患儿2例（0.2%），其中医治时使用IABP辅助诊治病人19例（2.3%）。对入组病人进行肾脏复健护理危险分层后，高危病人74例（9.1%）、中危病人415例（50.8%）、低危病人328例（40.1%）。

4.1分级护理方案应用后病人下地活动率

方案应用后，入组病人转科前复健护理内容实现进阶的病人为711例（87.0%），成功在转科前进阶至下地活动的病人为519例（63.5%）。

4.2复健护理相关不良风波发生率

方案应用过程中发生不良风波为13例（1.6%），其中7例在复健后收缩压增加＞，2例复健活动后出现低血压反应，4例出现复健活动不耐受。

4.3病人主观体会

按照问卷调查结果显示，施行危重肾病病人肾脏复健分级护理方案后，97.5%的病人对复健护理内容表示满意，98.0%病人觉得复健指导及时有效，78.6%的病人在复健护理干预后自觉活动能力增强。

讨论

5.1建立的危重肾病病人肾脏复健分级护理方案具有重要意义和临床实用性

既往针对AMI病人的临床研究提出，初期复健可在术后1~2周时间内举办，进行初期活动可以防治胸肌衰退、血栓、呼吸肌力量增长等并发症发生率，但研究同样强调危重肾病病人举办初期活动面临心血管风险，须要专业团队的评估和监护。《经皮冠状动脉介入诊治术后运动复健专家共识》中建议门诊经皮冠状动脉介入诊治病人采用1周复健程序，但临床应用时病人存在病况严重程度和并发症的差别，无法依照共识建议的术后天数执行复健内容。

随着危重监护护理技术的发展和危重肾病病人入院期间活动需求的展现，初期肾脏复健护理的举办既有助于病人的复健进程，同样也是人文护理的彰显。循证国外文献，目前也缺少危重肾病病人分级复健护理的相关临床研究，亟待制定分级复健护理方案，以规范这种病人举办初期复健护理的内容，提升肾脏复健护理质量。本组病人完成护理方案内容进阶者达87.0%，在中风危重监护室外能下地活动达63.5%，证明病人在转科前进行适合活动具有安全性。

部份危重肾病病人就诊及时，术后头晕等不适病症显著减少，自觉活动能力恢复良好，对癌症严重程度理解不到位，不乐意卧床和限制活动。但也有部份病人因为经历心搏骤停、心肌梗塞、除颤等，会在术后形成生理和心理状态的改变，出现过度限制自身活动的行为，须要大夫和护士对其进行活动和复健指导。本研究依据病人临床指标进行肾脏复健护理危险分层，并依照低、中、高危的分层选择适合复健评估手段，有效减少复健护理风险。周丽的研究结果也证明冠心病的护理诊断及问题，心血管病症运动风险评估的方案有利于增强中风经皮冠状动脉介入诊治病人二级防治知识水平及遵医行为。

5.2危重中风病人肾脏复健分级护理方案有助于提升临床团队和病人对活动水平的判定

本方案中团队成员分工清晰，在病人复健风险评估和内容的选择上，大夫、护士和复健师由经验型判定，逐渐转变为应用客观指标科学举办规范的复健诊治。在病人运动中动态的观察肾脏储备功能十分重要，因而复健护士在病人定量运动硬度下，检测观察其循环指标的变化，有利于判定其复健进程。78.6%的病人在复健护理干预后自觉活动能力提升，基本与病人活动进阶率一致。研究强调，复健评估有利于增强病人入院后活动依从性和安全性，本研究在肾脏复健护理方案干预前后均进行客观指标的记录，病人通过了解当天活动情况和进阶目标，有助于提高参与复健活动的信心。

小结

本研究制定的肾脏复健分级护理方案提供了危重肾病病人肾脏复健护理初期介入时机、危险分层及复健评估的方式，否认其可以提升病人初期活动水平，本方案临床应用中的关键是按照病人复健评估结果动态调整复健护理内容。主管大夫、主管护师和复健护士共同参与是方案高质量施行的保障，在执行复健护理内容时确切观察和记录检测指标是重要环节。建议各级诊所在应用该方案前，复健护理人员应进行严谨的培训考评，依据临床实际情况和硬软件配置，动态调整并应用该方案，重点关注科学评估和复健指导的质量控制。