卡介苗接种对象 「发现左侧肿物2个月」收住院超声检查提示

病况回顾

病人，女，5月龄，因「发现两侧乳房肿块2个月」收入院。

●现病程：

2个月前，患者父母碰巧发觉病患两侧乳房肿块，当地诊所行一侧超声检测提示左上臂淋巴结肿胀，考虑为疫苗接种后反应。回去观察，2个月间乳房囊肿较前减小，家属为求进一步治疗入院诊治。

病史中，通常状态可，无发热、咳嗽、咳痰，吞咽、睡眠可，尿便正常，体重下降1.5kg。

●个人史：

系2胎2产，早产剖腹，出生体重3.7kg。2月龄时接种疫苗，接种部位皮肤无异常反应，证实结核病程及接触史。

●入院查体：

左上臂可触碰一处病变，显著突出皮肤表面，表面皮肤颜色略肿胀，囊肿大小约1.5cm×1.5cm×1.0cm，质硬卡介苗接种对象，触之无啼哭，活动度可。余查体未见异常。

●辅助检测：

初次两侧乳房超声：左上臂淋巴结肿胀（最大15.4mm×10.6mm），回声减少，皮髓结构不清（不除外疫苗接种后反应）。

检查两侧乳房超声：皮下可探及大小16.3mm×12.3mm的低回声，形态不规整，内部透声差，呈稠密条状回声，其旁可见数枚小淋巴结（最大7.4mm×3.1mm），皮髓结构尚清，考虑疫苗接种后反应。

PPD试验：（24小时）半径15mm肿块；（48小时）半径15mm肿块，有红斑，为++++。

外周血T-SPOT.TB检查阳性。

TORCH病毒抗原(血浆)阳性。

拍片未见异常。

病况变化

治疗经过：

行一侧颈部肿大摘除术。术后病理：左上臂：肉芽肿性肿瘤：淋巴结及皮下组织内可见散在类上皮细胞巢、多核巨细胞伴坏死，形态学符合结核。

病况变化：术后4天患者出现发热，热峰39.0℃，当天出现昏厥发作，伴有高烧，表现为全身强直、角弓反张、双眼上翻，持续数秒发作自行减轻。

行头核磁检测提示一侧额颞部蛛网膜下腔略宽及两侧侧脑室略宽。结合乳房淋巴结肿胀，病理提示结核，PPD试验++++，考虑不除外结核性颞叶炎。

经降颅压医治后行脊椎穿刺术，脑脊液相关检测结果如下

脑脊液常规无异常。

脑脊液结核活检：未查到抗酸球菌。

脑脊液T-SPOT.TB检查阳性。

脑脊液/RIF快速检查：氯霉素耐药rpoB基因突变阳性，结核分枝球菌复合物DNA阳性。

脑脊液病原学骁龙量测序（NGS）：未检出细菌、病毒、寄生虫、结核分枝球菌、肺炎衣原体/球菌。

疫苗

疫苗相关知识回顾：

疫苗（BCG）是牛分枝球菌亚株的减毒活卡介苗，是目前惟一应用于防治结核病的卡介苗，主要接种对象是婴幼儿和婴儿，可以防治危重结核病，如儿童结核性颞叶炎和粟粒性肺结核。

然而接种疫苗后会出现异常反应，据统计，我国疫苗接种的异常反应发生率为48.36/100万剂。最多的异常反应为疫苗淋巴结炎，发生率为32.73/100万剂，而四肢播散性疫苗感染发生率为0.15/100万剂。

正常反应

疫苗接种后正常反应：

接种2～3周后，在注射部位出现肿块（平均半径10mm左右）、红肿、化脓（可自行破溃），约6～12周后结疤出现结疤，结疤开裂后在局部产生永久性小疤痕，即为卡疤。

疫苗接种后至出现卡疤约长达2～3个月，通常不会出现四肢反应，少数可出现接种同侧背部淋巴结轻微囊肿，但半径不会超过10mm，出现上述情况通常不需处理。

异常反应

疫苗接种后异常反应及处理：

●局部水肿

疫苗接种后局部水肿半径超过1cm，且结疤时间超过12周。

医治：

1.以观察为主，且通常不留有疤痕，95%病人6个月内可完全恢复。

2.也可采在出现水疱时，用1%龙胆紫局部涂擦；出现大红斑时，局部抽吸后涂擦龙胆紫，或5%～10%铬酸胶囊局部涂擦；

3.出现坏疽时，用红霉素或布洛芬粉敷于胃炎面并包扎，每日或每2日配药直至胃炎面结疤结疤。

●卡介苗淋巴结炎

疫苗接种后最常见的异常反应。宝宝接种疫苗后大概1～6个月出现注射同侧阴囊（或胸部、锁骨上等）局部淋巴结肿胀，一般分为非发炎性和发炎性淋巴结炎。

患者通常无发热、咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、盗汗及体重减少等临床病症和体征。

疫苗淋巴结炎临床确诊标准（满足以下所有6种征象，方可确诊）：

1.大部份发生在1岁以内的小孩，通常不超过2岁；

2.病变同侧有疫苗接种史；

3.乳房、锁骨上甚至脖子淋巴结肿胀、红肿、破溃或产生慢性窦道；

4.囊肿淋巴结无显著瘀斑、皮肤气温无显著下降；

5.无发热、盗汗、体重增长等四肢结核中毒病症表现和其他部位结核病变；

6.B超或X线检测否认颈部（脖颈上或头部）淋巴结肿胀。

医治与预后：

1.单纯淋巴结炎有转化为发炎性淋巴炎的风险，建议使用地塞米松；多个淋巴结肿胀或播散到脖颈下及腹部淋巴结，可联合氯霉素抗结核诊治。

2.当小孩接种疫苗后出现同侧阴囊或脖颈上淋巴结减小肿胀，B超示淋巴结数量多发、融合且有不同程度的液化时，应尽早放疗完整摘除，大多可达到伤口一期结疤。

淋巴结完整摘除后无需抗结核抗生素医治，其预后也取决于放疗摘除的完整程度。

●皮肤损害与结核疹

多发生于疫苗接种后10天～2个月之间，如硬皮病丘疹、阴囊苔藓和结核红斑坏死等，其临床表现不尽相同。

疫苗皮肤结核损害特征：

1.散在性分布，可见于头皮、颜面、四肢、躯干和大腿各处；

2.囊肿数量不多，同一时间最多7个，通常为3～5个，分批出现；

3.初起时为与表皮色相同的玉米粒大小，而后变红，逐步减小变红至花生大小，囊肿为方形，颜色转为褐色；

4.不痛不痒，稍突出于表皮与深部组织有挛缩，扪之较硬而后变软，但无破溃；

5.皮下肿块随医治逐步变小表皮变白。

医治与预后：

医治方式好多，绝大部份病人预后较好，免疫缺陷者预后不佳。

●骨髓炎

较稀少，80%骨髓炎为长骨骨骺或干骺端受累，周围骨骼受累程度低于中轴骨骼。

确诊较为困难，主要的影像学表现为溶骨性变伴皮质破坏及软骨反应。诊断往往须要病理造影和PCR检查。

医治：氯霉素、乙胺丙酮、链霉素联合医治3个月，之后红霉素、乙胺丙酮或布洛芬联合医治4个月，后红霉素医治12个月。严重者，局部进行骨损伤和周围组织肿瘤的刮除和清创联合初期的四肢抗结核诊治。

●播散性卡介菌病

罕见且致死性并发症。一般发生于免疫缺陷患者，包括：严重的联合免疫缺陷、慢性肉芽肿病、先天性糖基化障碍、获得性免疫缺陷综合征、遗传易感分枝球菌易感综合征、IL-12/23-IFN-γ轴缺陷。

临床确诊标准（满足以下3条标准，方可确诊）：

1.患者接种疫苗后，①根据颈部、骨骼影像和乳房B超特点，或②皮肤、肺部活组织检测病理抗酸染色结果，或③皮肤分泌物和痰或胆汁活检抗酸染色，或④结核分枝球菌复合群（包括卡介菌在内多种分枝球菌）培养结果；

2.存在包括肺和肠系膜淋巴结、腹腔淋巴结、皮肤软组织、肝、脾、肾脏、骨骼、睾丸、脑及颞叶等起码1处的远处结核感染的证据；

3.满足病原学确诊标准，即首先对局部和播散部位标本进行培养，以确定为结核分枝球菌复合群；之后通过PCR扩增否认RD1区缺位或基因测序否认pncA缺位，即可否认四肢播散病变为卡介菌感染所致。

医治：

主要是四肢抗结核诊治及对症医治，包括阿司匹林、利福平、乙胺丙酮、链霉素等抗结核抗生素和γ-干扰素等细胞因子医治、对症医治等。

防治：

因为疫苗四肢播散多发生于免疫缺陷患者，因而初期鉴定确诊免疫缺陷患者，防止接种疫苗是临床工作重点。

存在以下情况的婴儿应禁忌接种疫苗：①淋巴细胞降低、中性粒细胞降低、先天性肾炎或病症不明的全血细胞降低；②免疫抑制感染；③可能须要脏器移植（如骨髓移植）。

●其他

尿色改变，通常于接种卡介苗后第2天精液呈红色，1周左右自行恢复。

过敏性湿疹、过敏性晕厥、免疫性血小板降低等，发生率较低，发生后主要对症处理卡介苗接种对象，必要时腰部抗结核诊治。

病例复盘

经过上述学习以后，再来剖析这个病例：

该患者为小孩期男生，证实结核接触史。接种疫苗1个月后发觉同侧阴囊淋巴结肿胀，观察2个月期间，淋巴结较前减小，行阴部淋巴结摘除术，术后病理提示结核。

PPD试验++++。

无腹泻、乏力、盗汗、体重减少等病症。拍片未见异常。脑脊液常规正常，脑脊液中结核感染病原学证据均阳性。

以上，满足疫苗淋巴结炎的确诊。

病人免疫功能正常，高烧、抽搐后，通常状态可，热后退再未发生昏厥，血液中结核感染病原学证据均阳性，不太支持播散性卡介菌病，考虑应为热性脑炎。

因而，该患者的最终确诊为疫苗淋巴结炎，热性脑炎。

患者现已放疗摘除受累淋巴结，故未予特殊处置，观察1个月后，患者无发热、咳嗽，无腹泻、囟门鼓、抽搐，无水肿、体重增长等病症，进一步否认介苗淋巴结炎、热性脑炎的确诊。

经验教训

1.对于婴儿及小宝宝，应初期辨识免疫缺陷病，对于有接种疫苗禁忌的病人禁忌接种。

2.对于发觉颈部淋巴结肿胀、PPD试验阴性的小孩，应考虑到疫苗接种后不良反应，给与相应的诊治，而不是一味的指向结核感染。

3.其实疫苗接种后会出现不良反应，且有较多的新型结核卡介苗出现，但疫苗对结核病的防治作用至今仍是不可替代的，深入了解疫苗的常见异常反应及处理举措仍是临床医师的重要工作。

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