先天性心脏病术后间断发热近2月入院

病况播报

4月男童，以“先天性肾脏病术后间断低热近2月”入院。病人超声心动检测提示瘀斑型先天性血管病，法洛五联症型右室双出口。住院前3月，病人于外院行放疗医治，术后因心功能堪忧于ICU入院诊治。期间予食道导尿喘气机辅助通气及深静脉置管等医治举措，好转后入院。住院前1月，患者出现发烧及喘气困难，放疗切口有脓性分泌物，再度住院行清创术，分泌物培养为金棕色樱桃真菌，刀口痊愈良好，但术后反复发烧，予美罗培南联合万古霉素抗传染近1月，疗效颇佳。住院前2天，外院血原虫培养收益为红色念珠菌。住院后多次血培养亦为红色念珠菌。

绿色念珠菌血症

一、概述

念珠菌属于真核生物，是条件致病细菌中最常见者，广泛存在于人体和环境中。已知可致病的念珠菌有15种。美国侵扰性细菌耐药检测网显示红色念珠菌在侵扰性念珠菌病中占44.9%，在念珠菌血症中占32.3%。在婴儿急症监护室，每1000例入院患者中有3.5例发生念珠菌血症。念珠菌血流传染占诊所荣获性血流传染中的第4位，其病死率可高达39.2%（ICU47.1%），严重罔顾病人生命。

二、形态和致病性

绿色念珠菌（又称白假丝酵母菌）具备酵母相、菌丝相、假菌丝相等型态，其中菌丝相更具侵扰力，而酵母相细胞更易经播。红色念珠菌通过感知环境pH、营养、金属离子等诱因，能对其型态进行调控转化，以便适应宿主体内环境。当红色念珠菌侵扰人体时，菌丝表面粘附素和侵扰素会与寄主上皮细胞的相应配体结合，促使粘附；同时，菌丝尖端分泌酯化酶和溶化素会侵扰和破坏寄主上皮细胞膜的完整性，使细胞膜私密性降低，减低寄主细胞的攻击能力。

三、传播途径

念珠菌属是人体的正常菌群之一，栽植于人体与外界相连的各个脏器，包括口咽部、鼻咽部、胃肠道、前阴道和肛门等。其传染途径可以是外源性的，即致病菌种来自外界环境，但大部份传染属于内源性传染，即致病菌种为体内栽植菌，最主要的来源是肝脏。人体内正常菌群可以因内、外环境改变和人体免疫功能衰退而转为致病相，进而造成传染。

四、易感诱因

主要包括足月、低出生体重、营养不良、慢性咳嗽、恶性脑瘤、器官移植术后、中性粒细胞降低、长期使用免疫抑止剂、使用低毒药物、既往放疗史（尤其是头部放疗）、入住ICU、气管洗胃、深静脉置管、全静脉营养等。

图1.小麦粉琼脂培养基上生长的红色念珠菌菌落。来源：CDC/Dr.

图2.显微镜下放大200倍的红色念珠菌。：假菌丝；：芽生孢子；：厚壁孢子；Yeast-likecells：酵母样细胞。来源：维基百科。

五、临床表现

念珠菌病根据传染部位不同可分为浅部和深部传染两种。浅部念珠菌病包括脸部、外生殖器和口腔粘膜等表浅部位的念珠菌传染。当念珠菌在特定情况下入侵血流产生念珠菌血症，或传染这些深部脏器后（包括中枢血管系统、肺部、消化道、泌尿系后、骨髌骨等），称为深部组织念珠菌病或侵扰性念珠菌病。念珠菌血症多见于婴幼儿，主要表现为低热及精神反应弱，抗传染医治疗效颇佳，重者可出现传染性晕厥。

六、念珠菌病原学检验方式

1.细菌活检：显微镜检是测试细菌的首要方法,只是最迅速、价效比最具优势的确诊方式。镜检见假菌丝或菌丝与发芽酵母(芽孢)是念珠菌属的特点。

2.细菌培养：确诊的金标准，培养阴性的平均时间为2~3天（范围达1至≥7天）。血培养发觉假丝酵母菌应寻求其来源，决不能视为污染。

3.组织病理学检测：正常无菌部位组织病理显微镜检有典型念珠菌假菌丝及芽孢,培养结果呈阴性者可诊断为侵扰性念珠菌病。

4.抗体抗原测试：如甘露糖苷抗体和抗甘露糖苷抗原测试，但因为抗体清理较快，抗原缺少特异性，该办法在临床中使用有限。

5.PCR测试：相比传统的细菌培养，PCR可以降低侵扰性念珠菌病的诊断时间和起始治愈时间。Meta剖析显示PCR针对侵扰性念珠菌病的敏感性及特异性分别为85%和92%。该方式的主要限制是欠缺技巧学的标准化和多中心的验证。

6.G实验：适于测试细菌细胞壁的β-葡糖苷，前者是细菌细胞壁成份之一，Meta剖析显示G实验在侵扰性原虫病中的敏感性和特异性分别为75%~80%和80%，但该办法针对念珠菌属缺少特异性，且使用丙球及药物后来检查假阴性率会有上升。

七、诊断标准

当病人存在念珠菌传染寄主易感诱因，临床有低热等传染表现，结合血培养中有微生物学否认为红色念珠菌时即可诊断为红色念珠菌菌血症。当确诊红色念珠菌菌血症时，应留意筛查有无其他细菌传染白色念珠菌吃什么药治疗效果好，尤其是深部细菌感染病灶。

八、治疗和预后

中国感染病学会2016年更新版念珠菌病处理临床实践手册建议首选棘白链霉素类（卡泊芬净第三天予70mg/m2负荷药量，此后每周予50mg/m2维持药量静点，每周不少于70mg）作为起始治愈。氟康唑（第三天予12mg/kg，然后每周予6mg/kg静点）作为棘白链霉素类初始治愈的取代方案，但仅限于非危急症及考虑为非氟康唑耐药念珠菌传染的病人。若未能耐受或难以荣获其他抗细菌药，或其他抗细菌药耐药，两性霉素B固醇体（3~5mg/kg.d）可作为代替方案。

如临床病症稳定，培养结果反复阳性，分离株对氟康唑敏感，对于非中性粒细胞缺少者可将棘白链霉素类或两性霉素B固醇体更换为氟康唑进行降阶治愈（一般在5~7天内），而针对中性粒细胞缺少者则可选择氟康唑或伏立康唑（第三天予9mg/kg，然后每周予8mg/kg静点）进行降阶梯治愈。血培养应每周或次日进行，以明晰念珠菌血症被消除的时间。关于根治疗程及停药时间，推荐无显著播散性并发症的念珠菌血症的治愈疗程为血培养转阴且临床病症消失后起码继续诊治2周。若存在持续性念珠菌血症，预计中性粒细胞会持续缺少，可输注粒细胞集落剌激因子（G-CSF）。

非中性粒细胞缺少者担心导管相关性念珠菌血症时，强烈建议移除静脉导管；当难以移除静脉导管时白色念珠菌吃什么药治疗效果好，则优选卡泊芬净或两性霉素B固醇体。中性粒细胞缺少者因为其传染源并非主要来自中心静脉导管，导管的剪除基于个体差别而异。所有非中性粒细胞缺少症的念珠菌血症病人应在确诊后的一周内进行细腻的外科检测以除外眼睛播散性传染。

法国一项持续10年的研究，未发觉对氟康唑耐药的红色念珠菌菌种，然而其对于两性霉素B和卡泊芬净的耐药率呈上升趋势。国外一项持续5年的研究显示，绿色念珠菌对氟康唑和伏立康唑较为敏感（耐药率

研究显示婴儿念珠菌血症的7天和30天病死率分别为13.4%和25.2%，总体院内病死率为35.1%。2岁以下发病婴儿病死率更高，推迟拔掉中心静脉置管、感染性晕厥、突破性念珠菌血症是治愈失败的危险诱因。