（原创范智华）系统性红斑狼疮（SLE）与感染

原创范智华医学界痛风免疫频道

*仅供医学专业人士阅读参考

狼疮与感染的”三体”问题，争取把握免疫、感染与抗生素医治的平衡~

日前，第9届儿童痛风免疫国际峰会暨第15届全省儿童痛风免疫性疾患学习班在线上隆重举行。会上，北京交通学院医大学附属仁济诊所痛风科组长叶霜院士以“狼疮与感染”为中心展开讨论。

系统性水疱狼疮（SLE）与感染是一个极为复杂的“三体”问题，困惑了众多临床大夫，囊括了病原学、宿主免疫及影响免疫系统的抗生素诊治。本文梳理大会内容，与你们共享学术飨宴。

SLE病人感染有何特点？

有研究表明，与对照的非SLE人群相比，新确诊为SLE病人的严重感染发生率和感染相关死亡率分别降低了82%和61%。这么，新发SLE与感染之间有哪些联系呢？这类病人发生感染的风险是多少？为了解决这种问题，叶霜院士的团队构建了一项初发SLE的观察性队列，列入了494名在仁济诊所痛风科被确诊SLE、病程不超过3个月且被收入院的病人[1]。

研究发觉系统性红斑狼疮图片，在随访的第一年，67（14%）名病人发生了69次重大感染风波，且这种感染基本发生在入组后的四个月内。最常见的感染是麻疹（67%），其次是菌血症（26%）、皮肤和软组织感染（10%），引起感染风波的主要微生物为真菌（58%）、真菌（20%）、病毒（15%）。在调整糖皮质激素和免疫抑制剂曝露后，多元回归剖析显示，癌症活动度、低淋巴细胞血症、脏器损伤是前4个月内发生重大感染的高风险诱因[1]。

叶霜院士分享道：“对于初发的活动性SLE而言，免疫衰弱导致了其对感染诱因的易感性，而一些特定的指标，如低淋巴细胞血症和肝脏损伤，是其相对独立的危险诱因。在临床工作中，我们可以趁机对这类病人进行有针对性的感染防治手段。

这么对于急危重的SLE病人而言，她们具有哪些特点，会有如何的预后呢？叶霜院士团队列入了130名门诊科救治的、合并侵袭性感染的SLE患儿。经统计，研究发觉年纪、低淋巴细胞血症、血尿素氮、激素（＞60mg/天）均为全因死亡率的独立预测因子，羟氯喹的使用是其保护诱因[2]。

叶霜院长强调，基于上述特点，可以把不同危险诱因的病人进行合理的分流，实现更高效、更精准的后续治疗，以改善病人最终的预后。

病毒、疾病活动度与免疫

——复杂的三体问题

既然谈到了感染，你们也一定想到了持续三年多的新冠。2022年4月，北京疫情暴发，仁济诊所的南院区被征调作为新冠病人的定点救治诊所，叶霜院长带队主管了一个重症病房，其中就有SLE合并新冠的患儿。叶霜院长使用了一种新获准的小分子特效药，发觉免疫功能低下的病人的病毒去除时间比没有免疫功能低下的病人要长得多。且的抗寒毒疗效与时间呈线性关系，即提早驱动病毒去除，病毒去除所需时间越短[3]。

感染了其他病毒又会对SLE病人形成如何的影响呢？叶霜院长发觉，在急诊，有2/3的带状麻疹感染都发生在病人SLE处于低癌症活动度的状态。SLE的活动度可能因带状麻疹感染而加重，致使SLE恶变的风险降低。

SLE与感染这一复杂的三体问题，既囊括了高活动度状态下SLE病人容易发生感染，也包括了特定的感染反过来可能诱发SLE的活动度降低。据悉，免疫医治还可能会消弱机体的抵抗感染的能力，进而造成病人的感染加重[4]。

在此，叶霜院士分享了预防SLE感染的优化策略：

1.防止“泛免疫抑制”（降低激素），精准靶点医治是大方向；

2.重视SLE免疫稳态的构建：降低感染风险的“额外受益"；

3.重建免疫防御，主要包括“纠偏”与防治。

二甲双胍增加SLE病人感染风险，

怎么全方位防治SLE感染?

在这样的背景下，怎样举办并制订SLE的诊治计划呢？在临床工作中，叶霜院士发觉，二甲双胍作为一个代谢调节抗生素，可以作为一个二级防治手段，降低有恶变风险的SLE病人后续SLE恶变的可能性。接着她们展开了一项随机对照试验，列入了12个月内有过起码一次SLE恶变的SLE病人，分为二甲双胍组和对照组。研究显示，二甲双胍组的感染风波有显著增长，12月内的感染风险降低约40%，且具有统计学差别[5]。

叶霜院士强调，这个结果提示：如果让SLE病人的病况更稳定，可能SLE病人同时合并感染的风险也会增加。在临床上，应对感染要做到全方位防治举措：

1.对高风险病人采取防治性医治：感染高危病人可防治用药物（如SMZ-CO），医治过程中应及时调整免疫抑制抗生素剂量。并发严重感染时，应停用免疫抑制抗生素。

2.病人教育：环境清洁与消毒；减短入院时间；建立院感制度；卫生与无菌操作；营养支持；皮肤及口腔护理。

3.接种卡介苗。EULAR建议SLE病人接种卡介苗，并强烈建议接种麻疹卡介苗及衣原体卡介苗（PCV13和），尤其要注重疾患稳定期的防治接种诊治。据悉系统性红斑狼疮图片，还应注意建立带状白斑卡介苗及新冠卡介苗的接种。

总结：

1．SLE和感染是一个十分复杂的三体问题，两者互相作用。SLE活动状态可能是同时是易感状态，特定感染有可能加重SLE活动度，这与年纪、宿主、疾病状态、特定器官受累、药物的曝露都有关联。

2．在防治方面，要防止泛化的免疫支持，倡导精准靶点。疾患的稳定剂可能在感染方面有额外受益。

3．据悉，要倡导免疫系统的纠偏和主动免疫，从病人教育、疫苗接种、预防性医治等方面支持病人正常的免疫防御体系。

专家简介

叶霜院士

广州交通学院医大学附属仁济诊所

广州交通学院医大学附属仁济诊所痛风科组长，医学博士，校长医师

中华痛风病学会及中国医师商会痛风分会委员

中国医促会痛风免疫分会常委

中国研究型诊所商会ILD多学科委员会常委

中国老年保健研究会痛风免疫分会副主委

广州医师商会外科分会副会长

广州申康省级诊所痛风本科联盟负责人

广州医学会外科分会及痛风分会委员。

发表包括NEJM，ID，，ARD，A&R在内的SCI论文70余篇，获北京医务匠人称号。

参考文献：

[1]WangH,ZhouY,YuL,etal.Majorinnewlylupus:anstudy[J].LupusSciMed,2022,9(1).DOI:10.1136/lupus-2022-.

[2]WuW,MaJ,ZhouY,etal.riskinlupuswithinthe:score[J].TherAdvDis,2019,11:-.DOI:10.1177/.

[3]SunF,LinY,WangX,etal.inwhoareandwithSARS-CoV-2[J].Dis,2022,22(9):1279.DOI:10.1016/S1473-3099(22)00430-3.

[4]SunF,ChenY,WuW,etal.virustheriskofinwithSLE:astudy[J].LupusSciMed,2019,6(1):e339.DOI:10.1136/lupus-2019-.

[5]SunF,GengS,WangH,etal.ofoninwithlupus:posthocfromtwo[J].LupusSciMed,2020,7(1).DOI:10.1136/lupus-2020-.