厦心医院A型主动脉夹层手术172例手术死亡率3.49%

编者按：成都学院附属心血管病诊所（下文简称：厦心）近些年来在校长王焱院士的率领下，各项心血管疾患医治前沿技术水平及放疗量在国外高踞前列。厦心立足深圳，向海而生，向海而兴，向海图强，为推动海峡两岸心血管学术共荣，王焱院长率领厦心团队发起“海峡心干线”学术专栏。

《厦“心”视角》作为“海峡心干线”专栏核心栏目之一，为厦心团队从临床一线诊治工作经历出发，结合国际前沿学术进展及与海峡两岸学者交流，内化而成的观点所著点评/评析文章，借以分享团队看法和领域内最新学术资讯，期盼能为广大同仁们提供学术研究“心”视角，为临床诊治带来“心”思路。

序言

在过去的数六年，主动脉癌症的医治取得了长足的进步。主动脉夹层是最常见的急性主动脉疾患，它最常累及胸主、腹主动脉。自在1986年的首次应用腔内移植进行医治以后，腔内修补放疗成为许多主动脉癌症的有效医治技巧。而引入新的复合冷藏象鼻（FET）器械以及为复杂主动脉修补而派生发展的脑保护方案后，杂交开放放疗病人的预后早已得到了明显改善。随着这种进步，一些中心的A型主动脉夹层的30天死亡率早已降至个位数(2022年厦心诊所A型主动脉夹层放疗172例，放疗死亡率3.49%）。但需注意的是，在过去几六年中，所有急性心血管综合征中主动脉夹层的发病率尚未改变。2022年12月《Heart》在线发表的一篇综述详尽表述了急性主动脉夹层新的医治进展，并讨论各类解剖分类方式以及急性主动脉夹层未来的医治方向。

主动脉夹层的发病机制和医治原则

主动脉壁由内膜、中膜和外膜三层组成。主动脉夹层是主动脉内膜撕裂造成主动脉内膜、中层撕裂与分离，血管腔被游离的内膜片分隔，使得在早已存在的真腔外观成假腔。急性主动脉夹层的病人一般会突发严重的撕裂性和放射性背痛。

图1不同起始撕裂口位置与正、逆向延展的夹层分类示意图

按照分型，无论主动脉弓与降主动脉是否受累，累及升主动脉的主动脉夹层被称为A型夹层。A型夹层无论其逆行或顺行延展，眼科放疗都是首选的医治方式。逆行延展一般会累及无冠窦，并常造成右冠窦和无冠窦之间的主动脉瓣结合部滑脱，导致主动脉瓣反流。夹层向冠状动脉开口延展可引起冠状动脉阻塞，右冠状动脉开口受累更常见。夹层伴发的心包肿物多由相邻假腔的薄壁溶入心包所致。有研究表显示，8%–31%的病人会出现因假腔断裂或广泛渗出导致的心包填塞。假如夹层仅累及及主动脉弓而升主动脉未受累，则为非A非B型主动脉夹层。撕裂口在降主动脉的夹层被称为B型主动脉夹层。B型夹层差别很大，包括三种情况：复杂B型夹层；起始非复杂但其解剖特征喻示将进展为复杂B型夹层；非复杂B型夹层。复杂B型主动脉夹层指脑干、胃肠道、肾脏或全身的灌注不良。据悉，任何类型的血性腹腔囊肿、破裂或先兆断裂，以及最大主动脉半径>40mm和持续性背痛，就会使夹层显得复杂。夹层撕裂口坐落小弯侧或夹层撕裂口临近左脖颈下动脉（

原发破口坐落升主动脉者无论夹层顺行或逆行延展，眼科放疗均是首选的医治方式。急性主动脉夹层的侵入性医治一般包括封闭真伪腔间最初的撕裂口。有三种策略可达此目的：（i）摘除相应的主动脉段并用尼龙人造血管替换；（ii）通过支架移植物复合体即覆膜支架植入实现胸主动脉腔内修补术（，TEVAR），（iii）通过植入冷藏象鼻（FET）复合植入物去除这些连通。封闭近来端的撕裂口，使内膜-中层紧贴外膜，稳定内、中膜片，假腔产生血栓，起码在TEVER与FET术植入支架移植物水平这么，使真腔受压减少（图2）。真伪腔间持续存在通道的大小、数目影响假腔血栓产生的程度及新发灌注不良的风险。解决的方式包括更大范围的TEVAR诊治及必要时在胸腹主动脉段植入非覆膜支架。

图2用于医治主动脉夹层的眼科尼龙人造血管（A）、混合冷藏象鼻复合体（B）和支架-移植物复合体（C）

无论主动脉夹层类型怎样，其诊治均从抗生素医治开始，且在内科或介入干预后仍需继续进行并伴随病人终身。其主要目的是通过增加血糖和肾脏收缩力来降低主动脉壁的剪切挠度。在夹层的急性期，推荐使用静脉注射β受体阻滞剂来减低心律，并将收缩压降至100–120mmHg。对于慢性夹层病人，建议将血糖维持在140/90mmHg以下。推荐包括适度锻练、戒烟、控制血糖和健康饮食等生活形式的改变。

基于新分型的医治策略

A型夹层-灌注不良与解剖导向的医治策略

升主动脉置换作为急性A型夹层的医治行之有年，为了分辨需不同医治的各种主动脉夹层，近些年提出了基于灌注不良状况与解剖导向的医治策略。如撕裂口在主动脉弓并因真腔倒塌出现内脏动脉灌注不良仅行升主动脉置换其实非有效的根治，一种新的综合审视夹层类型、破裂口位置及灌注不良情况的夹层分类（typeentry，TEM）方式，其基于分型（A和B），但补充了非A非B型主动脉夹层、起始撕裂口位置（E）和灌注不良状态（M）等诱因。起始撕裂口不可见、位于升主动脉、主动脉弓、降主动脉分别被编码为E0、E1、E2和E3（图3）。

图3主动脉夹层入口灌注不良（TEM）分型

不存在灌注不良被编码为M0。冠脉、弓上动脉、内脏动脉/肾动脉和/或腿部血管遭到影响分别记为M1、M2和M3。假如灌注不良存在临床病症，则记为（+），倘若单纯是影像学发觉而无临床病症则记为（-）。大多数TEMAE1M0病人可从升主动脉置换术中受益，而TEMAE2M3+病人须要用FET进行主动脉弓置换术去除近端撕裂口并解决内脏灌注不良。

放疗风险的评估

A型夹层死亡率高，病人的预后取决于有无神经系统损伤、有无灌注不良及肿瘤涉及的范围。评分是一种基于网路，可用于预测接受急性A型夹层放疗的病人30天死亡率的简单、有效的工具。该评分依照年纪、性别、术前有无行复苏、有无肾脏内科放疗史、转运时有无导尿、有无使用儿茶酚类抗生素、主动脉瓣反流、有无灌注不良、神经系统状况及夹层范围等估算而得出。该评分经法国2中心使用显示有好的评价能力，日常便于应用。虽不能仅依据TEM分类和评分决定是否放疗，但依病人的整体病理、围术期状况，夹层解剖，用基础参数评估预后，它们是作出最佳医治决策的有用工具。

目前，急切须要拓展医疗器械以为病人提供一种有效但微创的诊治形式。腔内根治现今仍未在医治方案中抢占主导地位，由于单纯的棒状移植物极少才能解决涉及升主动脉的夹层及其所伴发的如主动脉瓣反流、主动脉失稳和脏器灌注不良。新近被称之为Endo-的方式可能成为腔内根治的新模式，该法使用带瓣膜的人工血管，同时医治主动脉瓣反流和升主动脉夹层。不同国家A型夹层的眼科放疗后的死亡率有别，有研究觉得内科放疗率的提升与预后的改善与更高的CTA使用率而致的提高型确诊模式相关。

非A非B型夹层

在所有急性主动脉夹层病人中，非A非B型夹层占比7%-11%。该型夹层肿瘤累及主动脉弓而升主动脉并未受累。在非A非B型夹层中，有一半病人真伪腔之间近来端的破口坐落主动脉弓（TEM非A非BE2），在另一半病人中则坐落降主动脉（TEM非A非BE3）。真伪腔之间初始的撕裂口坐落大弯侧而非小弯侧，这一现象也支持如撕裂口坐落小弯侧则因为缺少解剖屏障而更易造成A型主动脉夹层这一假说。为此，在临床实践中未观察到在小弯侧开始出现夹层的TEM非A非BE2型夹层。有研究显示该型夹层需2周内行主动脉修补术者占三分之二。其中TEM非A非BE2与TEM非A非BE3二型间侵入性医治干预时间无差异，需门诊内科放疗医治与撕裂口位置无关。夹层行门诊放疗修复的最常见诱因是夹层断裂与脏器灌注不良。封闭真伪腔起始断裂口的医治原则也可使该型病人获益。如不将真伪腔间断裂口段的主动脉置换则多数病人其后因夹层扩大或逆向撕裂发展至A型夹层而需行主动脉修补放疗。非A型非B型很少自发进展为A夹层型，胸主动脉腔内修补术(TEVAR)后，非A非B型夹层病人逆向延展发生A型夹层的风险很大。为此，TEM非A非BE2型病人应防止TEVAR，由于逆行A型夹层的风险很高（有观察性研究显示其发生风险占比达26%）。TEVAR一般难以封闭坐落主动脉弓的真伪腔间的撕裂口，该类病人的诊治选择之一是冷藏象鼻术（FET）。有研究显示在TEME2型病人中使用FET进行全主动脉弓置换，无院内死亡。该术的另一突出优势是植入该支架复合物装置后，可为后续的TEVAR提供理想的近端着陆区。因夹层后造成的主动脉半径扩大而致的主动脉瘤的百分比高达60%，好多病人需行降主动脉的再干预，部份行主动脉置换仍然到主动脉分叉部。FET后再干预一般用TEVAR的方式，该法发生脑干缺血、急性肾衰及院内死亡的机率很低。为解决主动脉下段的问题，完成完全主动脉修补，有时需第三次内科或腔内根治。此三步法围术期风险低，临床疗效好。

B型夹层

与A型夹层相比，B型急性主动脉夹层不良临床结局风险相对较低。许多急性期病人只须要接受抗生素医治，其临床经过与一般须要开放式放疗行主动脉修补的A型夹层病人有很大不同。但是，近来有证据表明，B型主动脉夹层在急性、亚急性或慢性期须要主动脉修补的病人数目非常可观。在急性期（夹层发生14天内），需行主动脉修补最常见的诱因是急性脏器灌注不良、逆行延伸和持续剧痛。在亚急性期（发病后15-90天）和慢性期（发病三个月后），主动脉修补的缘由一般是主动脉半径降低。

大量的研究显示对不复杂的B型夹层行TEVAR术并抗生素医治与单纯抗生素医治相比，TEVAR的主动脉相关不良风波风险和病死率更低。此与放疗引起的假腔血栓产生、主动脉半径稳定造成的正性重构有关。目前ESC的手册中对非复杂B型夹层TEVAR医治给出的是IIA推荐（B级证据）。B型夹层急性期抗生素医治是所有病人的基础医治，许多发生复杂夹层者可行TEVAR，部份病人升主动脉、主动脉弓受累且无合适的着陆区可能须要行FET。对特定的非复杂B型夹层，推荐声腔内根治。对有从非复杂型发展为复杂型高风险者，包括撕裂口坐落小弯侧、临近左脖颈下动脉等有逆向进展引起灌注不良，如解剖合适，侵入性医治可有效中止或减缓肿瘤进展。近端撕裂口的大小也是预测进展至复杂夹层的预测诱因，如超过10mm则肿瘤进展迅速甚至造成断裂。另一主动脉半径降低或动脉瘤产生的危险诱因包括降主动脉起始半径>40mm或假腔半径>22mm。

主动脉夹层的腔内根治新手段——Endo-放疗

了解不同的病人主动脉夹层的病理机制是在医治方式取得突破性进展的必要条件。所有类型的主动脉夹层都涉及两个基本组成部份：起始撕裂口以及夹层正逆向延展的范围。开放式放疗和腔内根治仅在清除真伪腔间最初的撕裂口、减轻真腔受压、稳定内中膜片理想状况下引起假腔血栓产生方有效。

假如主动脉解剖结构适宜真伪腔之间的起始撕裂口闭合时，TEVAR可有效医治急性B型夹层。只有当近端锚定区足够长，或则利用主动脉上血管间转流（一般指左脖颈下动脉）等手段，才可能用TEVAR的方式达到根治的疗效。TEVAR在急性A型主动脉夹层病人中的应用受限于没有合适的近端锚定区、存在显著的主动脉瓣反流和常见的心包压塞等。新近被称之为Endo-的方式，该法使用带瓣膜的人工血管，同时医治主动脉瓣反流和升主动脉夹层。该装置可闭合初始撕裂口、实现真腔扩张，医治灌注不良和主动脉瓣反流，经心尖排出心包肿物，稳定主动脉。该人工血管涉及三个锚定区：（i）用于稳定和固定装置的主动脉瓣环，（ii）窦管联接部，（iii）头臂干分叉前的远端升主动脉。瓣膜的作用是去除瓣膜反流和锚定于瓣环使装置稳定。覆膜支架的作用是覆盖真伪腔之间的起始撕裂口。锚定区1与2之间以非覆膜支架联接以保障冠状动脉的灌注，升主动脉撕裂口由锚定区2和3之间的覆膜支架部份封闭（图4）。

图4Endo医治急性A型主动脉夹层的器械，将经导管主动脉瓣-非覆膜支架--覆膜支架整合在一起

在解剖可行性研究显示，约三分之二的A型主动脉夹层可用该法医治。该医治理念目前仍未在临床验证，主要缘由可能是市场价值较低而新器械高额的研制成本促使产业界兴趣不足。A型夹层合并器官灌注不足等高死亡风险的病人可从这一新技术中受益，再者，高龄、并存多种癌症不本事受内科开放放疗及合并严重神经系统损伤也是Endo-术的适合候选人群。行Endo-术病人解剖需符合以下标准：(i)夹层初始撕裂口在窦管结合部以远。(ii)夹层初始撕裂口与窦管结合部及无名动脉的距离起码在1.5cm以上。对撕裂口在主动脉弓的病人，该放疗可为主动脉弓的植入装置提供锚定区。

急性主动脉综合症的生化指标

血生化标志物有助于确诊、危险分层、预后的判定及医治的检测。对夹层而言生化标志物的研究主要集中在2方面：对急性夹层而言有助迅速明晰确诊，非常是无特异病症的背痛。对慢性夹层而言能喻示肿瘤进展恶化，这么可在肿瘤进展至急危状况之前及时放疗。有研究显示白细胞介素-1受体家族成员，即可溶ST2，作为急性主动脉夹层的排除性标志物，优于D-二聚体或肌钙蛋白I。

借助气相色谱串联质谱法行血蛋白组检查是目前夹层生物标记研究的热点领域，急性夹层有确诊价值的血液蛋白组特点初步浮现，主要涉及细胞外基质与发炎相关蛋白。尚需更多研究探求明晰。

结语

过去数六年冠状动脉夹层破裂前有先兆吗，主动脉医学中的证据在不同领域都有了明显的下降。其中对夹层病理生理过程认知最重要的2点：起始撕裂口的位置及顺行或逆行撕裂的范围明确了。无论是产科开放放疗、TEVAR亦或是杂交放疗，医治的核心也是着眼于夹层撕裂口与肿瘤累及的范围。其中，B型夹层中累及主动脉弓而升主动脉未受累的病人，其相较于其他B型夹层者，这种病人状况不同，可能须要不同且更积极的侵入性诊治。目前最佳分类系统尚存争议，亟待达成国际共识。未来需继续探求该领域新的医治方式如无并发症的B型夹层的TEVAR、A型夹层的放疗范围的远期结果，不同急性非A非B型夹层病人的最佳医治方案。据悉，包括Endo术在内的更安全有效的A型主动脉夹层腔内修补术是目前医治急性主动脉夹层极有前景的方向。据悉，期望研制出类似肌钙蛋白之于心肌损伤样特异的标志物以易于快速辨识确诊该类疾患。

参考文献：

1.B,O,M.Acute:,,and[aheadofprint,2022Dec20].EurHeartJ.2022;.

专家简介

叶涛

上海学院附属心血管病诊所(点击步入专家个人主页)

博士冠状动脉夹层破裂前有先兆吗，硕士生导师，上海市重点引进人才，结业于重庆交通学院。历任心内一科组长、质量控制部书记。

常年从事临床一线工作，对心血管病症有丰富的诊治经验，专于痛风的介入诊治及难治性高血糖的诊治。尤其擅长冠脉慢性完全闭塞肿瘤、钙化肿瘤、主干分叉肿瘤及高危复杂贫血的介入诊治。年完成介入放疗逾千例，是区域内完成冠状动脉慢性完全闭塞肿瘤介入放疗最多的专家。

兼任海峡两岸医药卫生交流商会心血管专业委员会总干事长，海峡两岸医药卫生交流商会老年病学分会副书记委员，中华医学会心血管病分会临床研究学组委员，中国医师商会高血糖专业委员会委员，中国医学教育委员会心血管病分会常委，中国生物医学工程学会心率分会医学教育委员会委员，中国医促会疼痛专业委员会委员，中国医师商会双心专业委员会委员，中国医师商会老年病学分会委员，中国医促会难治性高血糖与周围动脉病分会委员，上海市医学会肾脏介入分会书记委员，卫生部冠脉介入培训基地导师，《Heart&mind》编委，《中国循环刊物》、《中华高血糖刊物》、《》等刊物特邀编委、审稿人。出席著作、教材编撰8部。