王及华：2型糖尿病患者的血脂管理全面指导

调查显示，我国2型糖尿病病人中近四成合并血压异常，但知晓率、治疗率及控制率都很低。12月8日的第二届中国心血管代谢综合征会议暨第一届中国防治肾脏病学会议上，上海学院人民诊所王及华院士就2型糖尿病病人的血糖管理作出了全面指导。

王及华院士

王及华院士表示：糖尿病、动脉粥样硬化性心血管疾患（ASCVD）等慢性病严重害处人民健康。造成动脉粥样硬化的危险诱因包括高血糖、高血压、高胆固醇、高血糖、吸烟、肥胖和活动少等。

我国糖尿病病人中，合并胆固醇、血压异常的情况比比皆是，诊治现况不容豁达。2010~2011年列入全省104家诊所、25817例2型糖尿病病人的横断面观察性研究3B研究显示，我国2型糖尿病病人中，42%合并高血压，60%合并高血糖，这种数据堪称触目惊心。

糖尿病病人的高血压具备这种特征：

诸城度脂蛋白尿酸（HDL-C）增长；

胆固醇（TG）下降；

低密度脂蛋白尿酸（LDL-C）正常或中度下降；

小而密LDL-C（sdLDL-C）颗粒增多。

日本糖尿病商会（ADA）手册及新加坡临床内分泌医师商会（AACE）手册均推荐生活形式干预为糖尿病病人高脂血症的最佳医治举措，包括戒酒、减重、少吃、多吃（n-3脂肪酸及粘性膳食纤维）和锻练。在此基础上，抗生素医治也必不可少。

不同血压成份管理的手册推荐

TG

非诺贝特干预增加糖尿病风波研究（FIELD）观察到，非诺贝特才能增加糖尿病病人TG达28.6%，但不能显著降低肺癌风波；

控制糖尿病病人心血管疾患风险行动（）研究也否认，在他汀基础上加用非诺贝特不能进一步降低糖尿病病人的心血管风波；

为此，ADA手册及AACE手册建议对高TG血症进行包括贝特类抗生素在内的抗生素医治，仅是为了减少胰脏炎风险，并非为了增加心血管风险。

只有对于TG≥2.3mmol/L合并HDL-C≤0.9mmol/L的糖尿病病人，两部手册才推荐在他汀基础下联合非诺贝特诊治。

HDL-C

HDL-C增加与心血管风险增高之间存在密切联系；

糖尿病病人HDL-C每增加0./L（10mg/dl），哮喘风险降低22%；

然而，胆固醇酸酯酶转运蛋白（CETP）抑制剂虽明显下降HDL-C水平，却不能制止动脉粥样硬化肿瘤进展或降低主要心血管风波；

应用谷氨酸下降HDL-C也被否认不能使病人受益；

ADA/AACE手册均未就HDL-C水平升高提出任何医治建议；

ADA手册甚至不推荐他汀+谷氨酸诊治。

LDL-C

LDL-C是糖尿病病人最重要的心血管风波风险诱因；

虽然糖尿病病人LDL-C在“正常”范围，但增多的sdLDL-C颗粒才能结合更多的载脂蛋白B（ApoB），所以仍具有较强的致动脉粥样硬化可能性；

荟萃剖析显示，LDL-C每增加1mmol/L，糖尿病病人心血管风波发生风险增加20%；

两大手册均将LDL-C设为糖尿病病人血压管理的首要目标。

抗炎抗生素的应用及利尿目标值

他汀类抗生素应用

他汀就能明显减少sdLDL-C水平，并将sdLDL-C转化为大而轻LDL-C，可降低其致动脉粥样硬化可能性；

糖尿病病人均可从他汀诊治中受益，包括基线LDL-C水平高于平均值的病人；

专门针对糖尿病病人的阿托伐他汀糖尿病协作研究（CARDS）否认，他汀明显增加糖尿病病人心脑血管风波；

ADA和AACE手册均将他汀作为糖尿病病人首选的增加LDL-C抗生素。

LDL-C目标值

ADA未设定成年糖尿病病人LDL-C和其他胆固醇医治目标值；

因为糖尿病病人本身是ASCVD高危人群，所以ADA手册中只推荐高/中等硬度他汀医治；

高硬度他汀定义为每日剂量可增加LDL-C水平≥50%的他汀，中等硬度他汀定义为每日剂量可增加LDL-C水平30%~50%的他汀。

ADA手册关于启动他汀医治的建议

＜40岁的糖尿病病人，假如LDL-C≥2.6mmol/L；高血糖、吸烟、超重和肥胖；早发ASCVD家族史三项均不存在，可以不给以他汀医治。

＞40岁的糖尿病病人，虽然没有心血管危险诱因，也应给以中等硬度他汀医治。

＞75岁或＜40岁的糖尿病病人，假如具有心血管危险诱因，应给以中/高硬度他汀医治；

40~75岁糖尿病病人，应给以高硬度他汀医治；任何年纪的糖尿病病人，只要合并ASCVD，均应给以高硬度他汀医治；

他汀医治期间须要定期检测。虽然未设定LDL-C目标值，ADA手册仍要求糖尿病病人在开始他汀医治后，定期检查血糖或检测LDL-C。检测目的：依从性、有效性和安全性。

AACE手册建议

AACE手册基于并存的ASCVD危险诱因对糖尿病病人进行危险分层，＜40岁、无ASCVD危险诱因为高危，有≥1个ASCVD危险诱因为很高危；

再依照危险分层设定相应的LDL-C目标值：高危为＜2.6mmol/L糖尿病高血压食疗降血压，很高危为＜1.8mmol/L；

启动他汀医治，定期检查LDL-C。手册未对LDL-C低限提出建议。

中国成人血压异常预防手册

我国手册与AACE手册一致，坚持为病人设定LDL-C目标值。LDL-C是血糖管理的首要目标。

非他汀类调脂抗生素的应用

在-IT试验中，他汀+依折麦布（尿酸吸收抑制剂）可进一步减少LDL-C，减少心血管风险，对糖尿病病人效果更好。

PCSK9抑制剂有较强的降LDL-C作用、可减少心血管风险，且其作用不受他汀剂量影响。近日还有一项荟萃剖析发觉，PCSK9抑制剂医治12周后，LDL-C较开导剂组减少60%糖尿病高血压食疗降血压，与该药在非糖尿病病人中效果相像。

具体可参考以下建议：

ADA手册强调，符合-IT入组标准的病人，即LDL-C＞1.3mmol/L的糖尿病合并急性冠脉综合征（ACS）病人，若只能耐受中等硬度他汀，应考虑在他汀基础上加依折麦布；

ADA手册未提出任何他汀联合PCSK9抑制剂的医治建议；

AACE手册直接建议，经最大耐受量他汀诊治后LDL-C尚未达标者，应考虑联合使用其他类型调脂抗生素，如依折麦布和PCSK9抑制剂，以进一步减少不良心血管风波风险；

某些病人甚至可以考虑联合胆酸隔置剂、烟酸、n-鱼肝油剂型等诊治。

小结

糖尿病病人应注重血糖管理，以降低心血管风险和改善预后。

特定下降HDL-C和增加TG不能有效减少糖尿病病人的心血管风险，因而糖尿病病人管理血糖的首要目标是LDL-C。他汀作为首选降LDL-C抗生素，可考虑与其他抗生素联合诊治。