济南营养学会秘书长：减重实现前期缓解患者女性40岁

2022新历元旦将要到来，除旧迎新，新春新气象。笔者对2021年中美象比较深刻的糖尿病病例记进行了回顾总结，希望对你们有所帮助。

敛财宁院长

湖南第一医科学院附属中心诊所院长护师/院士，硕士生导师，安徽省护理学会慢病管理护理专委会副主委，北京护理学会门门诊护理专委会书记委员，北京营养学会营养与运动专委会书记委员，北京营养学会秘书长

案例一：减肥，实现糖尿病前期减轻

病人女人，40岁。2021年9月6日，诊所空腹血压检测值6.59mmol/L，确诊糖尿病前期，BMI高达36kg/m^2。随即，在专业人员的指导下，病人根据“高蛋白限能量”饮食控制方式进行体重管理，经过4个月的努力，2021年12月21日检测结果示，BMI增加至29.8kg/m^2，减肥24%，空腹血压5./L，恢复到正常范围。

病人经历了哪些？科学的减肥方式并常年坚持！

表1病人医治前后

启示：真实案例再一次证明，肥胖病人通过减肥真的才能实现糖尿病（前期）减轻！

案例二：老年糖尿病管理——90岁老年病人创造多项“个人之最”

病人女，92岁，病程10年，净高158分米，体重65公斤。在80岁的时侯，查体诊断糖尿病，然后仍然控制饮食，体重逐步降至60公斤。

病人经历了哪些？在85岁的时侯，做过眼睛青光眼放疗，然后单纯饮食控制早已不能达标。今年春节吃端午较多（一顿吃了15个小端午），餐后血压最高到/L以上，降压抗生素一度加至7片（二甲双胍1000微克每日2次，拜糖平50微克每日3次），因为屋内猕猴桃不断，自己常常“偷吃”水果、零食。平常爱喝米粥，面食不吃糙米。

2019年4月份奶奶家不慎摔倒，造成脑震荡；2021年1月在91岁超高龄阶段，又因久坐轮椅，出现四肢深静脉血栓、泌尿系感染等。因为糖尿病和多病共存，口用药的使用数目一度达到14片/次（降压药、降压药、抗凝药、补钙药、改善循环药、抗感染药），医治疗效良好。

2021年1月15日年度查体（四肢深静脉血栓1年后），HbA1c5.8%，空腹血压4.6mmol/L，凝血指标、血脂、血压、尿蛋白/尿酸等相关指标都在正常范围，目前降压药只使用二甲双胍早2片、晚2片控制（共/天）。创造了多项个人之最：并发症最少、降糖药最少、血糖控制最好。目前能扶助行器在室外行走。

图1病人腰部表现（2021年月30日拍摄）

图2查体部份结果（2021年1月15日）

启示：2021年发布的《中国老年糖尿病诊治手册（2021年版）》强调老年糖尿病病人存在高度异质性，须要综合评估，采取分层和个体化的管理策略。

老年糖尿病在血压控制基础上，要注重共患肝病的防治和医治，例如骨质疏松、80岁以上男性胸椎脱臼得病率可高达36.6%，中国老年糖尿病病人摔倒的发生率为21.58%。老年糖尿病病人一旦出现脑震荡，严重影响生活质量，致残率、致死率高。老年糖尿病病人摔倒其实易发，但也是可以防治的。所有老年糖尿病病人都须要进行摔倒风险的评估，老年糖尿病病人摔倒的主要危险诱因包括低血压与血压波动、神经肿瘤、血管诱因、药物（降糖药、利尿剂等）等。此案例就是没有及时积极进行脑震荡风险的评估和初期干预，致使胫骨颈脱臼。

另一方面，多重用药在老年糖尿病病人中较为普遍且无法防止，对于多重用药的病人，尽可能选择抗生素互相作用较少的，防止不良的抗生素-多病共存互相作用。此案例病人降糖抗生素初始使用硝苯地缓慢释片糖尿病高血压食疗是什么，因为钙通道拮抗剂有交感神经亢奋作用，一度出现头晕病症（容易与低血压病症相混）。加用倍他乐克后，又降低用药种类，以及常年口服对血压血糖又有一定影响。因而，综合评估后，改用缬沙坦氨氯地平1片单药控制，目前血糖控制良好130/左右。

案例三：对血压水平的变化保持敏感，重视5驾马车的综合管理

病人女性，61岁，2型糖尿病病程5年。2021年深秋后，空腹血压既往在6mmol/L左右，口服止吐抗生素二甲双胍0.5g每日3次，出去休养了一段时间，自感身体和精神状态挺好，近3个月没有测过尿酸。到年末自感头晕，经检查空腹血压升至7-8mmol/L，餐后10mmol/L。马上要春节了，害怕血压再下降，就赶忙寻求医治方案。

病人能否意识到空腹血压超过7mmol/L之后，须要及时采取干预举措（好多糖友虽然超过7mmol/L，也听之任之），认识到抗生素医治和生活形式干预缺一不可，非常是有关强化饮食控制，以及时常须要检测血压的提醒。在没有调药的情况下，及时采取了饮食+运动控制+检测血压+健康教育，在原抗生素方案不变情况下，通过以上举措，空腹血压重返5.2mmol/L，餐后2小时血压降到5.9mmol/L，糖尿病5驾马车综合管理获得了尿酸达标。

案例四：口服止吐药血压控制不佳后的首选抗生素

病人女性，44岁，病程2年。2021年入夏后，空腹血压维持在8mmol/L左右，口服止吐抗生素二甲双胍0.5g日2次，阿卡波糖30mg三餐中嚼服，3个月后血压仍不达标，再度就诊。

经饮食控制，加用GLP-1RA周剂型后糖尿病高血压食疗是什么，第2天空腹血压降到5.6mmol/L，4周后血压降为5.2mmol/L，8周后停用阿卡波糖。胸围从103分米，减到100分米。9周后停用二甲双胍，糖化血红蛋白6%。

启示：刚才公布的2020年CDS手册手指出，当T2DM病人使用口服止吐药医治疗效不佳，选择注射降压抗生素来降低降压效果时，应优先选择GLP-1RA。因为降压抗生素的及时调整，2个月后病人空腹血压（5.2mmol/L）及糖化血红蛋白（6.1%）达标，体重增加后应继续坚持健康生活形式。

案例五：须要达标的，不只血压

病人，女，61岁，病程22年。病人在2020年就诊时，空腹血压10mmol/L左右，餐后血压16mmol/L左右，持续4年。对病人进行充分的糖尿病健康教育，将1次/天的长效胰岛素类似物医治方案调整为预混人胰岛素类似物2次/天。通过每次就诊的机会加强健康教育，病人开始高度注重饮食和运动，记饮食日记和血压日记，改掉过去吃油炸乳品、饮食随便、不坚持运动的问题。每晚坚持3～5公里运动（仍有间歇性跛行，并发症筛查发觉两侧胫后动脉闭塞，两侧胫前动脉窄小65%，后期入院诊治），饮食粗细搭配、规律自测血压，规律看急诊（1次/月），定期筛查并发症，HbA1c和血压总体上达到控制，后者为7.3%。

自2021年10月后，病人自感间歇性跛行加重，血糖在160/左右。仍然吃缬沙坦乳膏与酒石酸美托洛尔2联降糖抗生素，期间调整降糖抗生素，血压降到130/，就倍感头疼不适，所以血糖达标的问题始终没解决。

启示：应强化糖尿病合并高血压降压医治达标教育！糖尿病可使高血糖病人的心血管风险降低2倍，两者并存心血管害处的净效应是普通人群的4~8倍。高血糖和糖尿病并存时，内皮细胞和血管功能损坏愈发严重，患心血管疾患的概率可高达50%，注重糖尿病合并高血压降压医治达标。

高血糖合并糖尿病降糖医治的目的：

1.降低糖尿病大血管和微血管并发症的发生；

2.保护易受高血糖损害的靶脏器；

3.降低致死、致残率。

降糖抗生素的选择：《中国高血糖预防手册》指出，RAS阻断剂（ACEI或ARBS）可用作首选医治和联合医治的基础服药。RAS阻断剂单药医治疗效不佳时，也应该以其中之一为基础，联合二氢吡喃类钙拮抗剂、利尿剂、β受体阻滞剂。病人经历了硝苯地平降糖达标后，经过教育，目前改用缬沙坦氨氯地平1片单药控制，血糖130/左右，实现达标。

写在最后

以上发生在2021年的5个糖尿病相关案例，既有严重肥胖造成的糖尿病前期，又有病程超过十几年超高龄的糖友；也有最初不注重饮食控制糖友，单纯依赖抗生素医治，在抗生素医治的选择中兜兜转转，疗效不好时，又在血压检测和糖尿病教育下，重新调整糖尿病自我管理方案，最终达标等等。糖尿病管理是一个终其一生的旅程，既要有科学的管理方式也要有病人自身的注重相配合。希望在新的一年里，你们在糖尿病管理方面更上一层楼。