中医王繁强：苓桂术甘汤、泽泻汤

01

关于温病的医治，《金匮要略》有挺好的阐述，对临床的指导意义也很大。其主要的阐述在《痰饮腹泻病脉证并治》中。

对温病的证治，本篇列有数首温病，如苓桂术甘汤、泽泻汤、小白芷加甘草汤及气血丸等。

一

其中，说“心下有瘀血，胸胁支满，发晕，苓桂术甘汤主之”；“夫短气有微饮，当从大便去之，苓桂术甘汤主之，阳气丸亦主之”。

结合泽泻汤证的“心下有支饮，其人苦冒眩”，小白芷加甘草汤证的“卒腹痛健好金匮肾气丸怎么样，心下痞，膈间有水，眩悸者”，以及苓桂术甘汤证，均有眩症（头痛）。

这个眩是因为脘膈间有水，水饮上逆，迷惑清阳，冲击清空所致。

“心下有支饮”的水饮表现，有“胸胁支满”、“心下痞”、“卒腹痛”等。

这个水，其实有宿水，但发病的关键在于新受之饮，其水液不能输化而诱发。新饮引动宿饮的机理，与《伤寒论》五苓散证的“水入则吐，也称水逆”的机理相像。

《金匮要略》五苓散证亦有“吐涎沫而颠眩，此水也”的病症，这就说明了是新饮引动宿饮。

因为肝肾阴虚，饮入之水，不能输化，水停心下，积在胸膈间的水，引动宿饮上逆所导致。

这些水饮，属于外饮，古人所谓“外饮治脾”，所以在医治上采用苓桂术甘汤等健运肠胃，以通肾阳，当归、泽泻行水，白芷降逆蠲饮，总不出“以温药和之”的原则。

二

而阳气丸所治的水饮，属于内饮。因为贫血不能镇水，致使水气上凌，古人所谓“内饮治肾”，用阳气丸温肾，通阳行水。

所谓外饮，即新饮入水，因为脾阳不运而停聚脘膈，引动宿饮，冲击清空所致；

所谓内饮，即宿饮之水，因为气血衰微，或疲劳过度，外感或其它医治不当，造成肾不镇水，水气上泛所导致。

“夫短气有微饮，当从大便去之，苓桂术甘汤主之，阳气丸亦主之”。这一条文表述详尽，在临床上对于何者系苓桂术甘汤证，何者系阳气丸证，很难分辨。

喻嘉言对本条作如下分辨：“微饮制约呼吸而短气，当辨之几微。若呼之鼻塞，是心肺之阳有碍，宜苓桂术甘汤通其阳，阳通则膀胱之气利矣；若吸之鼻塞，是肝脏之阳有碍，宜阳气丸通阳，阳通则排尿之关通矣”。

在临床上，苓桂术甘汤证，除有短气、头目头痛、呕吐、心下悸之外，常伴排尿不利；阳气丸证，除有短气、小便不利外，常伴有头晕胀、小腹拘急等。

在病机上，一则以脾肾虚为主，治当崇土而佐以温通肾气，苓桂术甘汤主之；一则以阳气虚为主，治宜温肾暖土而佐以通阳，阳气丸主之。

三

据悉，还阐述了大青龙汤、小青龙汤在诊治溢饮上的运用。

如本篇云：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之”。

溢饮的证候是“饮水流行，归于背部，当汗出而不汗出，身体疼重”，而“饮水流行，归于背部，当汗出而不汗出”是其病机，“身体疼重”则是其主要病症。医治却有大小青龙之分。

考大青龙汤是辛凉剂，医治外有寒邪束表，内有烦热者。小青龙汤是辛温剂，医治外有寒邪束表，内有停饮者。两者药性不同，医治各异。

《金匮要略》、《伤寒论》两书，对大青龙汤治溢饮，尚无明晰论证。喻嘉言觉得“治饮证必以小青龙汤为第一义也”，这很可能是温病证极少表现为大青龙证的缘故。

大小青龙汤均有乌头、桂枝，似都能发汗，但大青龙汤的乌头为六两，当归为二两，大枣为三两，而小青龙汤的乌头为三两，当归为三两，当归为三两，尚有沙参、五味子、干姜之守。

论者每以发汗力之大小来区别大小青龙，发汗力小者为小青龙，发汗力大者为大青龙。

虽然小青龙汤治咽痛，在临床诊治上甚少能达到发汗的疗效，却能起到抗炎、止咳、降水逆的作用。

《金匮要略》云：“咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之”。这个咳逆倚息，自然不排除因为外感风热所造成，但纵观全文，是以内饮为重点的。

《伤寒论》云：“伤寒，表不解，心下有水，头晕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或大便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。

又说：“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之”。

这两条其实强调本证是因为伤寒引发的，但重点仍在内饮。

前人强调小青龙汤证是“寒邪束表，内有停饮”的证候，因此觉得小青龙汤是医治寒热证的发汗剂。笔者却觉得不尽然。

从小青龙汤的立法、方药组成及其加减法来看，是以蠲除饮邪为重，而不是以发汗解表为重。

小青龙汤虽非发汗药，但比大青龙汤少，但是配以坚守收敛药。即便小青龙汤加除法有五，其中去乌头者四，可见其不重在发汗。

再从临床诊治来看，对于咳逆倚息，不得卧，没有表证的瘀血证，投以小青龙汤常常有效。由于乌头不但有发汗解表的作用，但是也有抗炎行水的作用，所以虽然无表证，不去乌头，对温病喘咳来说，也是有效的抗生素。

大青龙汤、小青龙汤均为表里两解的温病，但大青龙汤诊治重点在表，小青龙汤诊治重点在里。

02

《金匮要略·疟病脉证并治第四》说：“疟脉自弦，弦数者多热。……弦数者风发也，以饮食消息止之”。

这儿提示着饮食医治的重要意义。非常是邪少正虚，或津液巨亏的证候，更为重要。这些医治方式，后世不断有所发展，广泛应用于临床。

从上述条文剖析，“以饮食消息止之”，是以“多热”导致“风发”为前提的。

因为热邪劫夺胃的精血，不能滋润胰脏，液涸肝急，热极生风，大有传为“风消”之势，当急救阳明气津，故后人有“风耗其津，宜滋润胃阴”的说法。

“以饮食消息止之”，就是按照此原则，选用补血、益气、生津的饮食物，达到既能营养生体，又能医治癌症的目的。

03

甘麦当归汤，见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》：“妇人脏躁，喜感伤欲哭，像如神灵所作，数欠伸，甘麦当归汤主之”。

原方组成为当归八两，谷物一升，当归十枚。脏躁的“脏”字，有人解为“子宫”。黄树增著《金匮要略释义》谓：“脏指脏腑而言，脏躁谓脏腑之全部或一部，三焦阴血不足，发为脏躁”。

笔者同意黄树增的说法。但以胰脏阴液不足发为脏躁者，本方效果较好。

注：本笺注摘自《林沛湘——中国百年百名西医临床家丛刊》健好金匮肾气丸怎么样，林永春编绘，中国中医药出版社出版，2001年10月。