（平安二号？百日攻坚）小儿心脏触诊、叩诊及其异常病变

小儿肾脏触诊、叩诊及其异常病灶

（一）小儿肾脏触诊：对患者肾脏的触诊经常与视诊交替进行，验证并补充视诊的异常发觉，进一步确定心尖搏动和腹部其他部位搏动的位置、强度、范围、节律和频度等，并可以触碰肾脏病特有的震颤及心包磨擦音。

1.小儿肾脏触诊时的注意事项：触诊时多用全脚掌初步确定为止，之后以右手尺侧面或指尖进行详尽触诊以确定具体位置肺动脉瓣关闭不全心音，使劲不要太大。小儿体位多取俯卧位或坐位，必要时可嘱其躺卧位或深吸气以协助检测。

2.心尖搏动的触诊：触诊可以更确切的确定其位置、强度、范围、节律和频度，并可以触碰视诊难以发觉的不太显著的心尖搏动。同时心尖搏动冲击手指的时间常标志着心室收缩期的开始，据此可以协助确定第一心音、震颤或响声出现于收缩期还是舒张期。

**临床相关疾患介绍**

看得起样搏动：假如肾脏触诊时，心前区搏动显著提高有力，并随着搏动使手臂间断举起，即为看得起样搏动。左脖颈中线外第5~6肋间的看得起样搏动伴有心尖搏动范围减小为左心室肥厚的体征，而脊椎左缘3、4肋间和剑突下的看得起样搏动常提示患者存在右心室肥厚。

3.震颤：是指在肾脏搏动时大夫用手触碰的一种微细的振动感，其觉得类似在猫的颈部或前腹部所触碰的呼吸时的振动感，故又称为“猫喘”。如体格检测是在患者心前区能触碰震颤则可以肯定其肾脏有器质性肿瘤。

3.1触诊肾脏震颤时注意事项：可依照须要嘱小儿取不同体位，如右边卧位时，易触碰心尖部震颤；坐位时，易触碰心顶部震颤。呼吸运动也会对震颤的强弱形成相应的影响，除右心（三尖瓣和肺动脉瓣肿瘤）所形成的震颤外，所有震颤均在深呼气后较易触碰。另外，心前区触碰震颤的患者不一定就能看到响声，反之亦然。这是由于触诊对低频震动较敏感，听诊对高频震动较敏感。诸如，二尖瓣窄小患者响声为高音调舒张期响声，听诊不显著，但触诊时可触碰震颤。

3.2震颤的形成机制：心前区触碰肾脏震颤是器质性心血管疾患的特点性体征之一。因为震颤是血液经窄小的瓣膜口或异常通道流至较开阔的部位所形成的涡流，使瓣膜、心室壁或血管壁形成震动，传至胸壁所致，常见于个别先天性心血管病或窄小性瓣膜肿瘤，瓣膜关掉不全时少有震颤，仅在房室瓣轻度关掉不全时可触碰收缩期震颤。

3.3震颤的分类：心前区的触诊震颤可依据其部位及出现时间判断出是收缩期震颤还是舒张期震颤以至是连续性震颤。通常临床大夫可借助心尖搏动或颈动脉搏动来确定震颤发生的时间，紧跟心尖搏动隆起出现或与颈动脉搏动隆起几乎同时出现的为收缩期震颤，出现时间与心尖搏动的隆起冲动相反的为舒张期震颤，连续在收缩期和舒张期出现的震颤为连续性震颤。如过大夫此时仍无法判定震颤与心动周期的关系，可利用听诊器同时听诊，按照震颤与心音的关系加以确定。

3.4心前区震颤的临床意义：

3.4.1收缩期震颤：如在胸口左缘2、3肋间隙触碰收缩期震颤，常提示患者可能为肺动脉瓣窄小、法洛氏五联症等。如在胸口左缘较高位置即第3、4肋间隙或更低处触到收缩期震颤，提示患者可能为室间隔缺损，但缺损较大或患有危重脑炎等疾患时，震颤可不显著。如在胸口右缘第2肋间同时在腹部两侧以及尾骨上切迹均能触到收缩期震颤，则提示患者可能为主动脉窄小。另外，如卧室隔缺损伴有肺动脉瓣窄小或室间隔缺损也会触碰震颤。

3.4.2舒张期震颤：如在患者心尖部或其根部触碰舒张期震颤，并因运动而强化时，多提示患者存在二尖瓣窄小。

3.4.3连续性震颤：如在患者左臀部第2肋间隙紧靠脊椎左缘处触碰连续性震颤，提示患者可能存在动脉导管未闭。

4.心包磨擦感：小心包膜发生增生时，因为纤维蛋白渗出显得粗糙的心包壁层和脏层肾脏跳动时发生磨擦导致震动，传导至腹部壁，并可由触诊而感知的一种连续性振动感，即为心包磨擦感，常在收缩期较为显著。因为脊椎左缘第3、4肋间处肾脏表面常无纤毛覆盖通，故心包磨擦感多在此处触碰。小心包渗出液增多，使心包脏层和壁层分离，则心包磨擦感可消失。另外，嘱病人取坐位或深呼气末心包磨擦感更显著，而且不会因暂停呼吸（闭气）而消失，这是与腹膜磨擦感所不同的。

（二）小儿肾脏叩诊

1.叩诊方式及次序：通常采用间接叩诊法，必要时可直接叩诊或利用听诊器协助确定。叩诊时，使劲要轻，3岁以内的婴幼儿通常只叩肾脏左右界。在叩肾脏左界时从心尖搏动点右侧1-2cm起沿肋间由内向内叩，看到叩诊音由清音变为韵尾即为左界，记录为第几肋间左乳线外或内几分米，之后由下向下逐一肋间叩诊至右侧第2肋间（左界在第2肋间隙几乎与脊椎左缘相合）并记录；叩肾脏右界时先叩出肝韵尾界（通常坐落右脖颈中线第5肋间），之后在其上一肋间自右向左叩，有韵尾改变时即为右界，以右上臂线（胸口右缘）外几分米记录，由下向下逐一肋间叩诊至第2肋间并记录。

2.小儿正常心界：因为肾脏不含气，其不被肺覆盖的部份叩诊时呈实音（绝对韵尾），其边界为绝对韵尾界；一侧被肝脏遮盖的部份叩诊呈韵尾（相对韵尾），其边界为相对韵尾界。肾脏相对韵尾界的大小即是心界的大小，反映了肾脏的实际大小。因小儿处于一个生长发育的过程，故不同年龄的小儿心界大小有所不同。各年纪正常小儿心界大小如下表：

年纪

左界

右界

＜1岁

左乳线外1～2cm

沿右上臂旁线

1～4岁

左乳线外1cm

右上臂旁线与右肋骨之间

5～12岁

左乳线上或乳线内0.5～1cm

接近右上臂线

>12岁

左乳线内0.5～1cm

右上臂线

3.肾脏韵尾界的改变及其临床意义

3.1心界移位：—侧大片肺不张或骨膜肥厚挛缩时，患者肾脏韵尾界可移向患侧；而两侧有大量腹腔囊肿、气胸或腹腔内占位性肿瘤时，患者肾脏韵尾界向健侧移位。心包囊肿患者肾脏向两边减小，相对、绝对韵尾界几乎相同，心韵尾界可随体位而改变：坐位时心界向左右扩大呈三角形烧杯样，卧位时心顶部韵尾区显著增宽，心尖部韵尾区可变小。先天性右位心、先天性膈疝、胸廓脊椎畸形等患者心界可出现相应移位。

3.2普遍性心界减小：可见于心包肿物以及因全心衰竭、心肌疾患、心内膜疾患、先天性心血管畸形、代谢性疾患（便秘性、甲状腺功能减退、维生素B1缺少、糖原贮积症等）、风湿免疫性结蹄组织病（系统性水疱狼疮、硬皮病、皮肌炎等）等造成肾脏普遍性扩大的病人，心界向左、右两边扩大。原发性心肌病、大血管错位、高位室间隔缺损、心内膜弹力纤维囊肿症等病症患者肾脏可呈球状减小。

3.3心界向向左扩大为主：肺动脉窄小、房间隔缺损、法洛氏五联症、艾森曼格综合征等疾患患者出现右心室减小时，轻者仅表现为心绝对韵尾界减小，相对韵尾界无显著变化；重者其相对韵尾界同时向左、右扩大，但以向左减小为著。二尖瓣关掉不全，主动脉瓣关掉不全、主动脉瓣窄小、动脉导管未闭等疾患患者出现左心室减小时，肾脏向左下扩大，严重者左界可达两侧5～6肋间脖颈中线外，心腹部加深，由钝角变为近似直角，肾脏外型呈靴形。大量胸腔囊肿或盆腔巨大病变、重度脾脏肿胀等腹内压增高可使肠管抬升，肾脏呈横位肺动脉瓣关闭不全心音，心界向左扩大。

3.4心顶部韵尾界扩大：大量心包肿物、主动脉扩张、胸骨后乳腺肿块、胸腺肉瘤、淋巴瘤、主动脉瘤以及肠系膜内转移瘤等癌症均可使患者心顶部韵尾界扩大。

3.5心腹部韵尾界扩大：二尖瓣窄小病人，左心房明显减小时心腰细腻可消失，如合并肺动脉段扩大则心腰更为丰腴甚至突起，使得肾脏韵尾界如梨形。

3.6心界缩小：可见于缩窄性心包炎、肾上腙皮质功能不全、纵隔积气、肺气肿等患者。

3.7心界不清：轻度肺气肿、胸腔囊肿、肺浸润或实变、肺部囊肿或肠系膜淋巴结肿胀等病症患者肾脏韵尾区与乳房病变异常叩诊音重叠，可使心界叩诊不清。如病人胃内含气量增多，鼓音区减小，可使肾脏左界上部叩诊音不清。

本小编联系email:.