医生诊断肺结节，该怎么做？

大夫确诊肺囊肿，该如何做？病人发觉肺囊肿，又该如何做？

作者丨牟空军大连医大学附属第三附院呼吸二科主治医师

审稿丨石寒冰大连医大学附属第三附院呼吸科组长

来源丨医学界呼吸频道

一

一图看懂肺囊肿治疗流程

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上图为肺囊肿处理程序思维导图，根据2016肺囊肿中国专家共识内容综合整理。（温情提示：你们可以保存在手机上，随时可看~）

二

大夫，发觉肺囊肿咋整？

复检后被告知脑部有肿块，咋整？脑部肿块就是肿瘤吗？定期随访还是放疗医治？以下这12个常见病人提问，听听呼吸科大夫是怎样作答的！

患者1：我常年抽烟神经元特异性烯醇化酶偏高原因肺ct结节，1个月前复检发觉左肺实性小结节，约8毫米，我该如何办？

石寒冰校长：你有常年抽烟史，对于你这些囊肿须要严密的动态观察，你须要在发觉肺囊肿后3个月检查乳房CT，若仍持续存在，则须要进一步行PET-CT检测、非放疗造影或则内科放疗诊治。

患者2：我在当地诊所早已做了一个乳房CT，到大家诊所，为何还要我再做一个CT？

石寒冰校长：你在当地诊所做的是普通CT，每一层面为10毫米，而且你在我们诊所做的是256HRCT，也叫高帧率薄层CT神经元特异性烯醇化酶偏高原因肺ct结节，每一层面为1毫米，看得更为清楚，但是可以进行三维及多平面重建，了解囊肿形态特点及与周边血管的关系，更好地作出确诊。

患者3：我照了颈部CT提示有肺囊肿，它会弄成癌吗？

石寒冰校长：脑部肿块的病变率大概为20%（即10个人上面有2个人）；抽烟女性发觉脑部肿块后若果不及时戒酒，囊肿发生病变为不抽烟者20倍。

患者4：我照了一个乳房CT提示我有肺囊肿，我是不是就得了胃癌？

石寒冰校长：不一定，颈部CT提示肺囊肿，可能是以下病症：

①良性病变：包括肺错构瘤、腺瘤、脂肪瘤、感染性肉芽肿、肺结核、肺孢子虫病等。

②良性非癌症疾患：闭塞性细支食道炎伴机化性肾炎、肺水肿、矽肺、纤维变性、血肿、炎性假瘤、肺梗塞等。

③恶性病变：支食道腺癌（肿瘤、鳞癌、小细胞白血病）、类癌、肺淋巴瘤。

④转移性癌症：结肠炎、乳腺癌、肾癌、头胸部病变转移至肺。

患者5：我做了一个高帧率CT说我右肺有GGO囊肿，GGO囊肿是哪些东西啊？

石寒冰校长：肺囊肿是指肺实质内肿块状或则类方形密度增高影，半径大于3分米。肺囊肿按照大小分为肺小结节与微囊肿；小结节为半径大于1分米的囊肿，微小囊肿为半径大于5毫米的囊肿。囊肿的大小与囊肿的良恶性相关，囊肿越小，良性可能性越大，假如囊肿小于3分米，称为肿块，多为恶性。

影像科大夫按照囊肿在影像学表现不同，把囊肿分为以下三类：

①实性囊肿，囊肿为软组织密度；

②磨玻璃样囊肿（GGO囊肿）病变全部都是磨玻璃样密度；

③混杂性磨玻璃样囊肿，病变一部份为软组织密度，另一部份为磨玻璃样密度。

软组织囊肿恶性相对比例高。混杂性磨玻璃样囊肿大多数是恶性，少数为良性。纯磨玻璃样囊肿良性比列较大，部份为炎性囊肿，部份为恶性。

患者6：我右肺有一个1.5分米的囊肿，放射科大夫说我这个囊肿不好，须要放疗，我有点担心，如何办？

石寒冰校长：我看了你的CT片，肺囊肿边沿不光整，有毛刺及浅分叶，确实倾向于恶性，须要尽快进行治疗放疗。并且你也不要害怕，你可以选择我们诊所胸眼科的电视腹腔镜技术，其通过胸壁1-3个小切口，即可完成囊肿的摘除，然而由于你的囊肿比较小，摘除之前可采用CT引导下肺囊肿定位技术对病变进行精确定位。

患者7：什么人属于白血病的高危人群？

石寒冰校长：通常来说，年纪50岁以上并起码符合以下一项危险诱因：

①年龄在40岁以上者；

②吸烟人群，包括被动抽烟者；

③男性；

④有职业曝露史（石棉、铍、铀、氡等接触者）；

⑤有恶性病变病程或肿瘤家族史者；

⑥结节大小在1分米以上，伴有毛刺样、分丝状或毛玻璃样改变的；

⑦伴随有头晕、咳嗽、不明缘由的痰中带血丝、消瘦、体重增长等病症。

患者8：为何目前癌症如此多，一发觉就成了晚期？

石寒冰校长：肿瘤初期确诊率极低，5年生存率仅15.6%。初期乳癌常常表现为肺囊肿，而目前的诊治水平很难对大多数肺囊肿作出及时、准确的判定；同时缺少对囊肿的科学鉴定确诊方式，使得确诊延迟，失去放疗机会。

患者9：大夫，据说射线对人体有害处，你还让我定期做CT，会不会伤害我的身体？

石寒冰校长：随着CT技术的进步及低剂量螺旋CT的普及，1年内有限的CT扫描应该是安全的。研究表明，大于对人体无影响。1个疗程的放射医治剂量起码有，1次低剂量CT的放射剂量大约为1msv，1次常规剂量CT的放射剂量为3～5msv。CT扫描的脑部肿块阴性检出率为24.2%，是乳房X线摄片（6.9%）的3倍（拍片很容易漏诊），因而CT是一种安全有效的随访手段。

患者10：肿瘤不仅普通乳房CT平扫能看，还有其它的检测手段吗？

石寒冰校长：虽然假如要分辨脑部小结节的良、恶性，最好还做一个乳房CT提高，提高活检是辨别良恶性脑瘤的一个重要手段。另外人体若有肿瘤存在，血中个别物质会增高，我们把它称为癌症标志物，比如CEA（癌胚抗体）、NSE（神经元特异性烯醇化酶）、细胞角蛋白19片断等。其实了有时病变标志物检测也会出现假阳性或则假阴性，换句话说，有时中度增高不一定就是癌症，有些哮喘病人病变标志物检测结果却正常，因而须要结合其它手段。

患者11：大夫，我父亲右肺上叶发觉有一个5cm的实性囊肿，边沿浅分叶、毛刺，癌症标志物CEA非常高，大家科牟陆军大夫建议行CT引导下经皮肺穿，我父亲75岁了，可以做吗？

石寒冰校长：从肉瘤影像表现来看，倾向于恶性，须要早日明晰病理，由于病理类型不同，医治手段亦不同。从肉瘤标志物预测你妈妈可能为肿瘤，因肺囊肿以CEA下降为主，小细胞白血病以NSE下降为主，鳞癌病人鳞癌相关抗体及细胞角蛋白19片断会显著异常下降。从医治角度来说，假如你妈妈真是肿瘤，考虑年纪大，不本事受放疗或则放放疗，可以选择靶点抗生素医治，然而靶点抗生素医治须要先行基因检查。

综上牟大夫让你妈妈行经皮肺穿刺造影的建议是十分正确的。CT引导下经皮肺穿刺是脑部疾患的一种重要的确诊方式，是指在CT扫描定位协助下，通过体外的穿刺针或造影枪对肺部病变进行负压吸引或切割造影，取得病变组织后送检来进行确诊和鉴定确诊的一种手段，具有确切率高、创伤小、并发症少、费用低等优点。其发生率最高的并发症是肺炎及便血。据相关报导，肺炎的发生率为12.9%～26.6%，出血的发生率约为4%～27%，其中大部份病人可不经处理自行吸收。你妈妈的病变较大，贴近胸壁，且我们科经皮肺穿刺造影已举办多年，因而技术熟练，并发症出现机率较小。

患者12：我爸爸做了一个乳房HRCT，报告说左肺舌段囊肿影，大小约4.8cm，我把片子领到广州病变诊所让大夫看，建议行超声支食道镜检测，能给我解释一下超声支食道镜是哪些东西吗？

石寒冰校长：常规食道镜只能看见坐落食道、支食道内的肿瘤，而对管外肿瘤，经常无能为力。既往大夫只能凭着经验进行“盲穿”。超声支食道镜（EBUS）是一种在支食道镜前段安装超声探头的设备，可清楚地显示食道壁结构以及气道外肠系膜内血管、淋巴结以及占位性肿瘤的关系，实现实时超声引导下的经支食道针吸造影(EBUS-TBNA)，将普通支食道镜的检测范围从食道支食道腔内扩充到皱襞外，相较于经皮肺穿刺对大血管以及重要器官的位置的限制，以及纵膈检测须要开胸、全麻，受病人体质、机能状态的限制，超声引导下的经支食道针吸造影可解决传统技术方式无法完成的食道支喉管外的肺部肿瘤和肠系膜肿瘤造影的确诊困局，有效的防止了对周围大血管的损伤，无需局麻食道导尿，是一种高效、安全、准确的确诊方式。