老年人肺炎临床表现不典型细菌1老年肺炎危险因素

老年急症脑炎的症状学及确诊

老年人肝炎多继发于慢性喘气系统癌症或其他慢性病的基础上，耐药率高，病死率高。容易发展为急症脓肿。老年急症肝炎临床表现不典型，确诊困难，真菌

1老年肝炎危险诱因

老年肝炎病人多有一种或多种基础癌症，这是老年肝炎最重要的危险诱因，是肝炎难治和加重的重要诱因_lJ。如脑中风后部份病人出现意识障碍，头痛反射消失或减缓，有的出现球麻痹，进食障碍，容易发生误吸。老年病人腹泻、咳痰乏力或痰液黄褐色不易咳痰;帕金森病和慢性支食道炎增加了老年人对病原虫的免疫攻击能力，使病菌便于采收、繁殖J。

免疫衰老是老年人麻疹发病率高、病死率高的重要诱因…。老年人上喘气道粘膜和粘膜萎缩，粘液、唾液分泌降低，粘膜一粘液系统的攻击功能衰退，病原虫易在上喘气道扦插、繁殖。随着年纪的下降，肺内向桶状转换，通气不足;小气道周围弹力纤维降低，管壁弹性牵引力减小，使小气道变窄、塌陷，气道阻力降低。这种结构和功能的改变及横膈位置的变化增加了气道洁净能力，影响了肺的天然攻击模式。汗液和细胞免疫功能也随年纪的老化而衰退。表现为IgM和甲硝唑水平增加，T细胞数目降低和分裂增殖能力减低，中性粒细胞趋化能力衰退和吞没作用升高;喘气道粘膜表面的分泌型IgA降低等[34。。上述四肢或局部的免疫功能障碍使老年脑炎的发病率增高，肿瘤发展快速，致使难治的急症脑炎。

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老年人上喘气道真菌扦插显著降低。革兰阳性菌在急症入院老年患者上喘气道中的采收率达60%一73%，护理院生活的老年人中达22%～37%，金红色樱桃真菌采收率亦达12%。老年人中药物的应用、气道置管、吸烟、营养不良、外科放疗、严重基础癌症等均有助于真菌在喘气道的采收]。同时因食道功能亢进或受抑止，老年人在排便和睡眠中容易发生吸人，将咽扁桃体寄植菌带人下气道，致使真菌传染J。显性吸入在老年人尤其是存在中枢血管系统疾患的老年人中很常见…，成为老年脑炎易发、难治和加重病况的重要诱因。

医源性诱因亦是老年人麻疹发病的重要诱因。食道导尿、切开使喘气道攻击屏障消失，喘气机应用时管道中污染凝集物、吸痰时外伤喘气道粘膜或直接污染，均提高了传染的机会。鼻饲管和H：激酶阻滞剂应用使尿液含菌量降低、胃内容物反流和误吸现象降低，继发脑部传染。药物、激素不合理应用消弱机体免疫力，致使条件致病菌传染。

其他诱因如常年戒烟、各脏器功能衰退、营养不良、集体居住、行动障碍、长时间卧床和使用助眠药等均提高老年人麻疹的易感性…。

2老年脑炎的症状学

老年人咯痰乏力、留取痰培养标本易受口咽部污染，多不本事受有创检测，使病原学检测的精确性衰退。真菌仍是老年人麻疹的主要病原虫，但百日咳杆菌较通常人群传染为低，多发生于肝脏疾患、肝病103和酗酒的患儿。再者为鼠疫嗜血菌株，在慢性阻塞性肺疾患(COPD)急性加重和支食道扩张病患中最多见。在老年急症社区荣获性肾炎(CAP)和护理院荣获麻疹中，百日咳杆菌传染约占10%一16%，鼠疫嗜血菌株约占7%。诊所内乱有基础癌症以及院内传染者肝炎球虫传染百分比衰退，金红色樱桃杆菌、克雷白链球菌和其他革兰阳性球菌成为常见菌群。不动球菌属、卡他莫拉菌造成肝炎常为混和性传染。口腔菌群中的内源性需氧菌是吸人性麻疹的重要致病菌，常见者有梭球菌属、类球菌属、消化链球菌、消化球菌等，一般为多种需氧菌或与厌氧菌混和传染。有结构性肺病(如支食道扩张)病人，铜绿假单胞菌传染的机会增多。军团菌多发生于患有基础癌症及戒烟的奶奶中，多为急症脑炎，更易发生在免疫力明显低下者，尤其入住ICU者。链球菌和真菌脑炎在老年病患与年青病人问无显著差别，部份研究显示链球菌传染率高于年青病人。老年疟疾的发病展现上升趋势。为此，老年肝炎的病原虫展现多样化、复杂化。

老年CAP病人的常见病原虫为肺癌杆菌、流感嗜血菌株、需氧革兰阳性球菌、金红色樱桃真菌、卡他莫拉菌等。肝炎球虫和鼠疫嗜血菌株是老年CAP最常见的致病菌(占50%一70%);而革兰阳性球菌(如哮喘克雷白链球菌、铜绿假单孢菌、阴沟肠球菌、大肠球菌等)和金红色樱桃真菌在老年CAP中所占比列较少，而在严重基础癌症的、治疗疗效不佳的老年病人中检出率高’川。近些年来社区荣获性耐甲氧西林樱桃真菌(CA.MRSA)传染在年青人中增多，导致了其在免疫力较低的老年人中传染的关注，但研究显示老年人较少传染CA—MRSA，需逐步观察研究。非典型病原虫，如肝炎链球菌、肺炎球菌、嗜肺军团菌、病毒、卡氏肺孢子菌等造成的CAP在降低，其中真菌最常见，约占16%一28%，但仅占急症肝炎的1%，原体偏少(O%一13%)，立克次体少见j。军团菌败血症更易发生在老年人或免疫力低下的人群中，多为急症脑炎。喘气道病毒非常是鼠疫病毒、副鼠疫病毒和喘气道合胞病毒在老年CAP尤其是在流行秋天起重要作用，可继发严重的真菌传染，尤其是金红色樱桃真菌传染多见J。病毒传染在老年CAP中所占比列随年纪提高而下降，由65～74岁的6%到I>75岁的13%。混和传染多见是老年CAP的另一个特征，可占到30%。研究显示，老年急症CAP病人主要病原虫为麻疹球虫、军团菌、流感嗜血菌株、肠球菌科真菌、金红色樱桃真菌和铜绿假单孢菌等，非典型病原虫约占20%。

老年诊所荣获性肾炎(HAP)多以革兰阳性球菌传染为主，约占60%～80%，以铜绿假单胞菌、不动链球菌属、肺炎克雷白链球菌、肠球菌属、大肠埃希菌、流感嗜血菌株、金红色樱桃真菌等常见，百日咳杆菌和需氧菌也比较多见j。医源性诱因可以影响病原菌的生长繁育：铜绿假单胞菌传染常见于食道洗胃或食道切开病人以及常年应用药物、糖仿皮类固醇和营养不良者;金红色樱桃真菌多见于帕金森病、外伤、昏迷、肾功能亢进、近期疟疾、多种药物应用病人;疟疾嗜血菌株多见于早发的HAP和未经药物医治的病人;需氧菌常见于误吸、近期胸背部放疗的病人;军团菌传染多见于大量糖仿皮类固醇、化疗抗生素应用的病人J。急症肝炎的传染菌株2012年4月第26卷第2期，'V0J!堑：2更为广泛，菌血症和混和菌传染机会增多。

3老年急症肝炎临床特征

临床病症表现不典型。可无腹泻、咯痰、胸痛等喘气道病症，或被喘气系统以外的病症遮掩，如不少老年肝炎病人表现为意识障碍、乏力、嗜睡、食欲不振、恶心恶心、腹泻、心动过速，并且大便失禁;有的则表现为原有的基础癌症恶化，X线造影检测阴性率低。老年人对传染的反应低下，缺乏寒战、发热、白细胞降低等传染病症。脑部体征常不典型，因浅快喘气、痰呜音、鼾音等引起典型肺实变体征罕见。另外，老年肝炎脑部湿哕音易与并存的慢性支食道炎、慢性心力亢进等相混淆。因而，老年肝炎误诊、漏诊率较高。

老年急症肝炎病人血白细胞可正常或下降不显著，但中性粒细胞均下降，血沉、C反应蛋白(CRP)多有下降。多合并电解质失调，尤其是合并低血钠、低血钾。电解质失调影响病人多系统功能，使临床表现复杂化，同时提高治愈的困难，使病况加重。因病人常年吃饭不佳或消化吸收不良、慢性肝病的消耗等，使得低蛋白血症多见，逐步增加了机体的抵御力。

老年急症肝炎以革兰阳性球菌传染为主，致病菌耐药现象严重，且具备多重耐药，医治困难。病人多合并有其他疾患，容易发生器官功能亢进，出现意识障碍。免疫力低下使病原菌大量饲养而传染程度加重。并发症多且严重，容易并发喘气亢进、心功能不全、水和电解质失调、败血症、休克、弥散性神经内凝血、多器官功能亢进等]。所以老年急症肝炎病况进展快，预后差，病死率高。

4老年肝炎的确诊

4.1高度注重老年肝炎非特异性临床表现老年肝炎临床表现不典型，应具体打听病程及查体，及时x光、病原虫检测，综合剖析，初期确诊。应把握老年麻疹的临床特征链球菌感染后状态确诊依据，临床上遇见老年人出现不能解释的功能状态增加，尤其是出现精神、神经系统功能失调或原有基础癌症不明缘由恶化时链球菌感染后状态确诊依据，应考虑老年肝炎发生的或许。

4.2及时进行相关的试验室及辅助检测临床担心老年人麻疹时，应及时进行化验及CRP检测。即使老年肝炎病人外周血白细胞计数可无显著下降，但可表现为核左移或中性粒细胞内出现中毒颗粒。CRP虽不是病菌传染的特异指标，但敏感性高，若CRP正常基本可以排除气胸，经抗传染治愈后CRP持续下降多提示预后不良或医治不当。化验、生化检测和血气剖析等有促使对哮喘严重程度和预后进行辨别。

头部x光检测是传统上痢疾确诊的金标准，肺部出现新的浸润灶即可做出确诊。但不同的病原虫传染的脑部表现缺少特性性;在老年肝炎传染的初期、脱水状态和白细胞降低症的病人，X线可表现为相对正常;COPD和肺大泡的病人常无脑炎的典型表现;合并肺间质纤维化、肺不张、肺梗塞、肺栓塞、急性喘气拮据综合征(ARDS)或肿胀性心力亢进时，麻疹无法与合并癌症鉴定。脑炎病变多不局限于小枝，吸人性脑炎囊肿多坐落上叶后段或下叶背段，以右肺多见，容易发炎、坏死、液化和产生空洞。老年人麻疹吸收平缓，可于第6—8周进行常规的x光检查，但应留意考虑传染菌是否形成耐药。当哮喘经医治吸收不完全，或反复在一局部形成囊肿时，应留意排除气胸引致的阻塞性肾炎。

病原学检测包括流行病学调查、痰活检检测、细菌培养和药敏、血清学检测。痰活检、痰培养和药敏实验操作简略、无创，便于随访和指导临床服药。应尽量在病人应用药物前检测。因为老年人无法得到满意的痰标本，培养前应检测痰标本的品质，合格的痰标本为多形核白细胞>25个/低倍视野，鳞状上皮细胞

血浆学检测在普通肝炎确诊中的地位存在争议。肝炎球虫的多酚细胞壁抗体测试有较高的敏感度(70%～80%)和特异度(77%～97%)，同时不受抗传染抗生素应用的影响，军团菌抗体测试的敏感度和特异度更高，分别达到80%～97%和99%，所以尿抗体测试确诊肺癌球虫和军团菌传染正被越来越多应适于临床¨。麻疹病毒的迅速抗体测试可以在15～30min内确定病原虫的存在，且有较高的特异性(近100%)，劣势是敏感度低(50%～70%)、价格高昂，对于高度担心麻疹病毒传染的重症病人是一个较差的选择。

其他分子检验方式如PCR等，具备较高的敏感度和特异性，尤其适用于链球菌、衣原体和病毒等非典型病原虫的确诊，但主要适于试验室和流行病学研究，在老年急症麻疹的确诊、治疗中有一定的意义。但这种办法尚需逐步加强，使其有良好的敏感度、特异度、阳性预测值和阳性预测值。

患者的病况越重，荣获合格标本因而荣获病原虫越重要，可以指导抑菌抗生素的选择，了解麻疹的进展规律，预测病患的预后。急症入院诊治的CAP老年患者应进行以下检测：2次血培养，由于该病患菌血症常见;痰液或食道、支食道分泌物或侵扰性检测荣获标本的革兰染色活检和培养，包括真菌耐药测试;军团菌的尿抗体测试;部份病例的食道镜和经皮肺穿刺等侵扰性检测。