循证医学数据库成人意外低体温专题总结与推荐

5月22日，在江西省白银市景泰县举行的百公里山地马拉松越野赛突遭极端天气，最终酿成了21人死亡的悲剧。

图源：澎湃新闻

高温曝露及意外低温度所致死亡在全世界范围内均有发生，尽管低温度一般出现在夏季寒冷地区，但也见于气候温和的地区；低温度病例也见于春季和入院病人。虽然采用现代支持疗法，轻度或中度意外低温度病人的院内死亡率也接近40%。

日本每中报道的原发性低温度致死病例有1000-1300例。在孕妇和14岁以下儿童中，恐怕死亡率为每1百万儿童中死亡0.2-1例，但在相当数目的死亡病例中可能存在漏诊情况。

漏诊低温度很常见，后果可能致死。即使轻度低温度一般有害，但对脑部有缺氧保护作用。30多年来，许多中心发表的长时间心搏骤停后仍存活的病例报导令人瞩目，完好生存率为22%-60%或更高。为此成人液下量体温要多长时间，辨识低温度除了对于医治至关重要，还可能拯救病人生命。

本文内容来自循证医学数据库临床顾问《成人意外低温度》专题。

专题总结与推荐

●低温度定义为核心温度高于35℃(95℉)，可按照严重程度进一步分级：

•重度低温度：核心温度为32-35℃(90-95℉)，临床表现包括意识模糊、心动过速及寒战激化。

•重度低温度：28-32℃(82-90℉)；临床表现包括头痛、心动过缓和心率失常、瞳孔反射减小或消失，以及寒战降低或消失。

•轻度低温度：高于28℃(82℉)；临床表现包括昏睡、低血糖、心律失常、肺脓肿及肿胀。

●低温度的病症及促发诱因包括户外高温曝露、冷水曝晒、疾病(如甲减或脓毒症)、毒素(如喝酒)及服药(如口服止吐药或镇定催眠药)。假如抗生素或基础癌症损害了核心温度的手动调节能力，风险都会降低，这在老年病人中很常见。

●低温度的正确确诊和处理有赖于使用低读数玻璃或电子温度计测定核心温度。许多标准气温计的读数最低只能达到34℃(93℉)。食道气温探头是轻度低温度病人的首选。

●实验室评估用于确定潜在并发症和合并症，包括乳酸酸中毒、横纹肌溶化、出血倾向及感染。轻度和中度低温度可引起心率失常及所有心电图间期延长(专题中列举了须要进行的检测，可登入查询)。

●低温度的早期处理针对复苏、损伤程度评估及复温。对呼吸困窘或不能保护气道的病人进行食道导尿。轻度或中度低温度病人常出现低血糖，宜给与积极的液体复苏。

●被动体表复温(PER)是重度低温度的首选医治方式，也是中至中度低温度病人的补充医治技巧。脱去病人湿衣后，为其盖上被子或其他御寒物。温度应尽可能维持在28℃(82℉)左右。

●主动体外复温(AER)用于医治重度低温度病人、难治性重度低温度病人，并作为轻度低温度的辅助诊治。AER包括以下方式的联合应用：热被子、辐射热或强制热风暖气，直接作用于病人皮肤。应在肢体复温之前进行手肘复温，以尽量降低发生核心温度后降效应、低血糖和酸血症的风险。

●对于轻度或顽固性重度低温度，我们建议先采用微创复温技术进行医治，如静脉给与温热的等渗晶体液，之后按照须要逐渐加用侵入性更大的技术，如加温腹膜腔冲洗。对于有灌注的病人，若复温失败、肢体完全冻僵或伴发轻度横纹肌溶化和高钾血症，采用体外血液复温技术诊治。对于无灌注但可拯救的轻度低温度病人，我们建议在条件容许情况下，使用体外膜肺氧合(ECMO)或体外循环(CPB)诊治(Grade2C)。

●粗暴处理轻度或中度低温度病人可诱发心率失常(包括心室颤动)，且心率失常常常对起搏和抗生素医治无反应。心肺复苏(CPR)应持续直至病人复温至30-32℃(86-90℉)，此时重新尝试起搏和使用中级肾脏生命支持(ACLS)抗生素进行复苏。低温度的神经保护作用使发生长时间心搏骤停的病人有恢复可能。

●对于采取积极复温举措后无法适当复温的病人，我们建议经验性给与低毒药物医治及单剂量糖皮质激素诊治(Grade2C)。这类病人可能还须要医治低血压、黏液性腹泻晕厥或其他病症。

●复苏后，应仔细关注潜在并发症，包括主动复温期间的低血糖、心律失常、高钾血症、低血钙、横纹肌溶化、膀胱收缩头晕及流血倾向。

●局部冷诱导损伤的严重程度各异，与四肢性低温度的程度无关。轻度损伤可能须要常年的支持医治、切痂或失明。

低温度的定义

低温度的定义是核心温度高于35℃(95℉)。通过核心温度高低来确定低温度的分级，对辨识和医治均有重大影响。文献中最常用的定义如下：

●轻度低温度

核心温度在32-35℃(90-95℉)

●中度低温度

核心温度在28-32℃(82-90℉)

●重度低温度

核心温度高于28℃(82℉)——虽然此时代谢近乎停滞，但仍可能对长时间缺氧有防护作用。虽然复苏延后或复苏时间较长，许多临床看似死亡的温度极低病人也可完全恢复。无法辨识和医治这类病人会导致致死性漏诊。

据悉，一些专家觉得核心温度高于24℃(75℉)或则高于20℃(68℉)属深高温。由于低温度的临床特点因人而异，且核心温度检测并不精确，所以辨识低温度分级比其准确的界限值更为重要。

病理生理学

热量通过幅射、传导、对流、蒸发和呼吸从身体遗失。虽然在室外，幅射散热占比可高达50%。对流散热在静止的空气中可能占比25%，空气流动时明显更高。湿衣服会降低蒸发，在严重条件下，这些热量损失可能是基础代谢产热的6倍。虽然空气中的传导散热较少，但水底传导散热的速率约为空气中的25倍。最后，搜救和复苏过程中，持续曝露、呼吸散热或输注温度液体将加速降温。

低温度的关键病理生理变化：

●呼吸抑制–呼吸逐步变慢、变浅、不规则，之后消失。

●低血容量–由血管漏水导致的外渗，由血容量内部传感器错误引发的轻度“冷通便”，以及肾浓缩功能障碍，这种就会引起血容量显著减少。在水底救出时，浸入的流体静力效应将进一步推动低血容量。

●循环衰竭–低血容量、寒冷所致血液凝滞、心肌收缩力增长和心动过缓会造成心输出量降低。据悉，血管舒缩调节失去会增加四肢血管阻力。这种作用共同造成了循环衰竭。

●心律失常–低温度可降低心肌应激性。心室颤动(,VF)是轻度低温度中的常见问题。心室颤动的潜在因素包括：粗鲁处置病人、患者使劲、核心温度后降(身体在脱离严寒曝露后进一步降温)、给予温度液体、对心肌的直接剌激(如心内中心静脉置管)以及复温晕厥。

●其他–低温度的多种效应可能包括：低血压或高血压、高钾血症、代谢性酸中毒或碱中毒、血小板降低以及凝血病。

院前医务人员怎样给病人分级

对于无反应的病人，院前医务人员最好使用食道探头来检测食道下1/3的核心温度。倘若未能检测温度，院前医务人员应通过观察临床表现来评估低温度的严重程度。因为不同病人对低温度的反应差别很大，任何临床分级系统都只能简略恐怕其严重程度：

●冷应激(非低温度)

神志正常伴寒战。功能正常。可照料自己。恐怕核心温度为35-37℃(95-98.6℉)。

●轻度低温度

警觉，但神志可能改变。伴随寒战。机体功能不正常。不能照料自己。恐怕核心温度为32-35℃(90-95℉)。

●中度低温度

意识水平升高。有意识或无意识，有或没有寒战。恐怕核心温度为28-32℃(82-90℉)。

●重度/深高温

无意识。身体无寒战。恐怕核心温度高于28℃(高于82℉)。

伴随低温度加重的临床征象及其进展

防治低温度的代偿机制不足时，一般会发生以下变化：

●轻度低温度病人表现为呼吸过速、心动过速、初期通气过度、共济失调、构音障碍、判断力损坏、寒战及所谓“冷通便”。

●中度低温度的特性是脉率和心输出量成比列增加，通气不足，中枢神经系统抑制，反射亢进，肾血流量降低，以及在重度低温度核心温度范围的低值时寒战消失。可能出现反常脱衣现象。心房颤动、交界性心动过缓及其他心率失常均可发生。眼瞳对光反射因为收缩和扩张的减弱而被抑制。核心温度

●重度低温度可引起肺脓肿、少尿、反射消失、昏迷、低血糖、心动过缓、室性心率失常(包括心室颤动)及心搏停止。核心温度

病人就诊时，注意与低温度程度不一致的生命体征，这些不一致可能提示其他确诊。低温度的神经系统表现差别较大，但意识水平应当和核心温度保持一致。差别明显则提示其他确诊。在排除脑干损伤前，不要假设反射消失或麻痹是由低温度造成的。

意外低温度致死的危险诱因包括喝酒、无家可归、精神障碍及年老。

老年人群

老年人出现低温度及其并发症的风险减小，假如发觉温度过高应当进行紧急评估。风险降低的缘由包括生理储备降低、慢性肝病和服药对代偿反应的损伤以及社会隔离。独居老年病人可能不会意识到低温度的发生；虽然意识到，可能也未能获得帮助。

老年病人的脓毒症可表现为低温度。若果出现不明缘由的低温度、可能的感染源、误吸、复温失败或其他提示脓毒症的征兆，应经验性使用低毒药物。

鉴定确诊

不仅环境曝露造成的低温度之外，许多疾患也会造成低温度，包括乳腺功能亢进、肾上腺功能亢进、脓毒症、神经胸肌疾患、营养不良、维生素B1缺少症及低血压。喝酒和一氧化碳中毒与一些低温度病例有关。低温度甚至曾被误诊为精神障碍，包括自残未遂。

个别抗生素的使用可以通过损伤温度调节机制、降低严寒认知能力或模糊判定力直接或间接导致低温度。最常见的损伤温度调节的抗生素是抗抑郁药、抗焦虑药、抗精神病药和阿片类抗生素。可损伤病人对高温环境代偿能力的抗生素包括：口服止吐药、β-受体阻滞剂、α-肾上腺素受体兴奋剂(如可乐定)，以及四肢麻醉药。

病人就诊时，应留心与低温度程度不一致的生命体征。与核心温度不一致的相对心动过速提示低血压、低血容量或服药过量。相对通气过度表明潜在有机酸中毒(比如，糖尿病酮症酸中毒、阿司匹林过量)，由于轻度或中度低温度情况下会降低CO2形成。

低温度的神经系统表现各不相同，但意识水平应当和核心温度保持一致。假如意识水平和低温度的程度不成比列，应怀疑背部重伤、中枢神经系统感染或服药过量。

虽然上述低温度的种种次要缘由可能和意外低温度同时发生(比如，过量喝酒造成环境曝露延长)，但前者一般可以按照严寒曝露史以及没有其他合并诱因来辨别。

处理与医治

在处理明显低温度病人时，应谨记低温度肾脏对联通十分敏感。粗鲁处理病人可能诱发心率失常，包括心室颤动。在体格检测或进行必要操作时，应注意防止推挤病人。

气道、呼吸、循环

低温度的处理须要：

在现场和门诊室，虽然使用肾脏监护仪，无灌注心率的误诊也很危险。血管收缩性心动过缓病人很难触碰外周心跳。最好检测中心心跳满1分钟，有条件时使用连续波多普勒检测。另外，也可选择聚焦床旁超声心动图进行检测。

对于心搏骤停的意外低温度病人，应开始进行包括胸外按压的心肺复苏(,CPR)。胸外按压的禁忌证包括：

只要有生命征兆，就应假设有一定的灌注。眼瞳固定和散大不是开始CPR的禁忌。尸僵表现不是死亡的可靠征兆。下颌肿胀可能类似于尸僵。

虽然证据不足，但我们觉得，虽然不能触碰心跳，也无其他生命征兆，在肾脏监护仪上表现为节律规整的病人也不应进行胸外按压。我们的理由包括：这些节律可能反映了成功的灌注，而这些灌注可能会被胸外按压打断；任何无脉电活动(,PEA)都可能是短暂的。在这种低温度病人中，暂时不进行CPR几乎没有哪些害处。假如PEA弄成心搏停止，应立刻开始胸外按压。假如床旁超声心动图显示肾脏收缩或多普勒超声可测量到心跳，也不应开始胸外按压。

假如检测1分钟后没有发觉心跳，应立刻开始CPR，并尽可能持续进行。出于安全考虑或在病人转运期间，其实不能进行持续CPR。如有可能，应使用机械性胸外按压装置，以防止转运过程中CPR中断。在救护人员将病人转移到更安全场所的过程中，CPR最多可延后10分钟。对于核心温度为20-28℃或核心温度未知的病人，则连续施行CPR起码5分钟，之后暂停不超过5分钟，交替进行。对于核心温度高于20℃的病人，连续施行CPR起码5分钟，之后暂停不超过10分钟，交替进行。

按照低温度严重程度进行复温

应尽可能以水平坐姿将病人搬离高温环境。虽然是低硬度使用外周胸肌也应避开，由于会因使劲而加速胸肌灌注，进而加速出现核心温度后降效应。应尽早开始复温。复温技术与低温度程度对应：

●轻度低温度采用被动体表复温(,PER)医治

●中度和难治性重度低温度采用主动体表复温(,AER)医治

●对于轻度低温度，以及一些难治性重度低温度病例，采用主动体内核心复温(core,ACR)医治，还可能采用体外血液复温。

（1）被动体表复温(PER)

PER是医治重度低温度的首选。若条件准许，PER也可作为重度至中度低温度病人积极复温的补充诊治。脱去病人湿衣后，为其盖上被子或其他御寒物。这可减轻散热，结合病人体内产热，以达到复温。温度应尽可能维持在28℃(82℉)左右。

在单糖溃散、脓毒症或低血容量的情况下，PER可能不成功，尤其是老年病人。许多老年病人缺少正常的代谢及心血管稳态，须要主动复温。推荐的复温速度是0.5-2℃/h。假如复温速度高于0.5℃/h或出现心率失常，强烈建议施行主动复温举措。

PER须要足以通过寒战或降低代谢率来形成热量的生理储备。最初大夫一般并不晓得病人是否有足够的储备。老年人、营养不良者、有轻度心血管疾患或其他重大合并症病人缺少足够生理储备的可能性更高。假如病人对被动复温没有反应，则采取更积极的举措。若病人复温失败，大夫应提防除环境曝露外，可能还有其他导致低温度的缘由。

（2）主动体表复温(AER)

在AER过程中，联合使用热被子、加热垫、辐射热、温水浴或强制热风暖气等方式直接作用于病人皮肤。这种方式适用于重度至中度低温度病人(应在腰部复温之前对胯部进行复温，尤其是慢性低温度伴脱水时。采取这种举措是为了尽量减低核心温度后降，并防止动脉扩张导致低血糖和酸血症。使用强制热风暖气系统时，最初全身可以不覆盖。这可最大程度减小温度后降，但仍可以进行热传递。

核心温度后降是AER中尤其值得注意的风险。该并发症可发生于手臂和四肢同时变暖时。低温度病人手脚的血管收缩，其内聚集了严寒、酸性的血液，这种血液返回核心循环时，会造成体温和pH值增长。同时，离开严寒环境会造成外周血管舒张成人液下量体温要多长时间，可能导致大幅低血糖、冠状动脉灌注不足及心室颤动。这种现象可解释有时在复温过程中出现的致命心率失常。将ACR技术与AER相结合，可以最大限度地降低中度低温度病人的复温晕厥和温度后降。

（3）主动体内(核心)复温(ACR)

主动体内复温统称为主动核心复温，是最积极的医治策略。若病人有轻度低温度(静脉给与温热的晶体液(40-42℃)，有效的技术包括采用温热等渗晶体液冲洗胸膜腔或腹腔(腹膜腔)，以及体外血液复温。

总的来说，我们倡导从外伤较小的复温技术开始逐渐复温。采用加热液体静脉输注及加温加湿氢气进行ACR，并联合应用AER，为大多数才能自主灌注的轻度低温度病人提供了一种有效的初始医治策略。没有足够的证据表明在这种病人中快速降低复温速度可以改善预后。对这些医治方式无法按预期升温，或出现心血管不稳定的病人，可以用加热的晶体液对胸膜腔和腹膜腔进行冲洗。若出现极端情况(如心搏骤停或肢体冻结)，或采用本文介绍的其他举措后复温不充分，则可进行体外血液复温。通常没有必要将病人转赠至五级医疗中心，除非须要体外血液复温。

院前死亡宣告

虽然有显著的死亡征象，轻度低温度仍可能存在明显的存活机率，虽然在长时间的心搏骤停后也这么，因而只有在极其罕见的情况下才准许在不能排除低温度时于院前宣告死亡。这种情况包括：未能搜救、存在明晰的致命性损伤(如断头)，或有“拒绝心肺复苏”的有效指令。

施救者应注意，一般提示死亡的所有临床特点都是轻度低温度的典型特点，但是有些特点实际上常常会掩藏低温度的存在。

施救者还应注意，好多未损坏的低温度存活者也都经历了搜救延后、长时间转运以及心肺复苏(CPR)延后和长时间复苏。

本文内容来自临床顾问《成人意外低温度》、《儿童低温度的医治》等专题，仅供学习交流之用，不可作为临床诊治根据。