省非免疫规划疫苗接种知情同意书腮腺炎减毒活疫苗

附件版XX省非免疫规划卡介苗接种知情同意书阑尾炎减毒活卡介苗受种者姓名：性别：出生日期：年月日依据《中华人民共和国卡介苗管理法》第九十七条：非免疫规划卡介苗，是指由市民自愿接种的其他卡介苗。阑尾炎减毒活卡介苗为非免疫规划卡介苗。【疾病简介】流行性结膜炎是由流行性结膜炎病毒导致的急性呼吸道传染病，主要病症为胰脏肿胀，严重者可侵害乳房、卵巢、中枢神经系统。【疫苗作用】预防流行性结膜炎。【接种禁忌】1.对该卡介苗所含任何成份过敏者，或往年接种过含相同组分的卡介苗后出现过严重过敏反应者。2.患急性肝病、严重慢性肝病、慢性肝病的急性发作期和发热者。3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制医治者。4.患肝病、未控制的脑炎和其他进行性神经系统疾患者。5.妊娠期妇女。【不良反应】1.常见不良反应：瘙痒、触痛，一过性发热，白斑，重度胰脏和唾液腺囊肿等。2.罕见不良反应：轻度发热等。3.极罕见不良反应:过敏性湿疹、过敏性晕厥、感觉神经性耳鸣、急性肌炎、睾丸炎等。如接种卡介苗后确诊为异常反应，已订购基础保险的由保险公司补偿，未订购基础保险的由卡介苗企业补偿。【注意事项】1.家族和个人有癫痫史者、患慢性肝病者、有哮喘史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。

2.注射免疫球蛋白者应起码间隔3个月以上接种本卡介苗。3.育龄期妇女注射本卡介苗后应起码3个月内防止受孕。4.接种后请留在接种急诊观察30分钟，无异常后方可离开。请您认真阅读以上内容接种流行性腮腺炎疫苗知情同意书，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。如有疑惑请咨询医疗卫生人员。因卡介苗特点或受种者个体差别等诱因，卡介苗保护率并非100%。本卡介苗自愿自费接种。本人已了解卡介苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及现场留观等注意事项接种流行性腮腺炎疫苗知情同意书，并如实提供健康状况和是否有接种禁忌等情况。监护人/受种者（签名）：日期：年月日医疗卫生人员（签名）：日期：年月日（印在知情同意书的反面）健康状况寻问与医学建议以下问题可帮助确定受种者明天是否可以接种本卡介苗。假如对任何问题的回答为“是”，并不表示受种者不应接种本卡介苗，而只是表示还须要寻问其他问题。假如对有些问题不清楚，请要求医疗卫生人员说明。（请在方框内打“√”，选“是”请在备注中标明。）健康状况是或否备注1.近几天有发热等不舒服吗？是□否□2.是否对抗生素、食物、疫苗等过敏？是□否□3.是否当初在接种卡介苗后出现过严重反应？是□否□4.是否有哮喘、或者有脑或其他神经系统癌症？是□否□5.是否患有疾病、白血病、艾滋病或其他免疫系统疾患?是□否□6.在过去三个月内，是否使用过可的松、强的松、其他甾体或抗肺癌抗生素，或进行过放射性医治？是□否□7.有癫痫、肺部疾患、心脏疾患、肾脏疾患、代谢性疾患（如糖尿病）或血液系统癌症吗？是□否□8.在过去的一年内，是否接受过输血或血液制品、或使用过免疫球蛋白？是□否□9.在过去1个月内是否接种过减毒活卡介苗？是□否□10.是否停经或有可能3个月内受孕？（仅需寻问育龄妇女）是□否□11.是否有其他异常情况或接种禁忌？是□否□医学建议：1.建议接种；2.延后接种□；3.不宜接种□。医疗卫生人员（签名）:日期：年月英国人已接受健康寻问，同意医学建议。监护人/受种者（签名）:日期：年月日