急性主动脉夹层合并脏器灌注不良的治疗策略

华北科技学院复旦医大学附属复旦诊所曾和松院士以“急性主动脉夹层合并器官灌注不良的医治策略”为题带来了精彩的学术报告。

灌注不良综合征

主动脉夹层造成的分支动脉阻塞，出现重要器官血供降低，称为脏器灌注不良（）。当动脉阻塞所致的终末脏器缺血未能及时纠正时，则进展为终末脏器功能障碍伴脏器冠心病，称为灌注不良综合征（冠状动脉夹层破裂视频，MPS）。MPS是主动脉夹层中仅次于主动脉断裂的第二大致死诱因，发生率约占所有主动脉夹层病人的25%-30%。A型和B型主动脉夹层均可出现。

几乎所有主动脉分支血管均可受累，包括冠状动脉、颈动脉、无名动脉、脊髓、内脏动脉、肾动脉、下肢动脉。

合并MPS的院内死亡率明显下降。IRAD研究相关数据显示∶对比未合并胰脏动脉灌注不良的急性A型夹层病人，合并有胰脏动脉灌。注不良病人的院内死亡率显著下降。主动脉夹层伴MPS病人的生存率显著减少。合并MPS是主动脉夹层预后不良的独立预测诱因。等回顾剖析2137例进行眼科放疗的急性A型夹层，33.6%的病人术前合并灌注不良。发生率最高的为肢体灌注不良，其次为心脏和冠状动脉。

主动脉夹层分支血管阻塞的机制

绝大多数灌注不良的机制是动态性阻塞，其次是混和性阻塞（即两种机制均有），静态型常常病症更重，须要及时行分支动脉血运重建。动态型大多在术后随着破口封堵、真腔重新开放而得到纾解。

等对分支血管阻塞的类型进行了更细的界定，上述3种类型又分为各类不用的亚型。上述分型中冠状动脉夹层破裂视频，I-b、I-c、Ⅱ-b-2、Ⅲ-b和Ⅲ-c型因为分支血管血流灌注显著损坏（内膜片撕裂入分支血管内或内膜片压迫真腔导致灌注不良）被定义为"高危（high-risk）"亚型。

怎么确诊

典型的主动脉背痛病症，伴主要分支受累造成的重要器官缺血表现（如昏迷、偏瘫、腹痛、血便、血尿或无尿等）。但部份病人无典型背痛病症，确诊具有一定的难度。多数病人既往有高血糖病程，遗传性结缔组织病程多见于年青的夹层病人。影像学检测提示有主动脉肿瘤合并分支动脉受累，CTA在评估夹层的范围和分支血管受累情况方面更优。

医治方法

放疗医治∶目前觉得所有急性A型夹层病人均应进行放疗医治，重新打开被压迫的真腔，恢复远端灌注，对于单纯动力型缺血的病人疗效明显。解剖外旁路转流术∶包括主动脉-股动脉转流术、腋动脉-股动脉转流术及股动脉-股动脉转流术等。介入诊治∶介入诊治主要包括内膜开窗术、分支支架置入术及胸主动脉腔内修补术等。对于累及重要分支血管的急性A型夹层归类为复杂型。此需在精典眼科放疗基础工加个体化的术式恢复分支血供。

总结

急性主动脉夹层合并器官灌注不良发病率高，害处大，是病人预后不良的独立预测诱因。分支血管阻塞的机制分为∶动态型、静态型和自发性开窗。应辨识高危分型，尽快恢复分支血管血供。对于B型夹层病人，腔内修补术包括∶腔内隔绝、开窗、分支支架、烟囱等技术的发展，为分支血管的重建提供了有效的技术保障。

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