2017年上海事业单位医疗招聘：厌氧菌的发病机理
厌氧细菌感染最常见于胸部、腹部和骨盆。 临床症状因感染部位而异。 临床表现为酸败的分泌物、组织坏死或坏疽、病变组织内有气体或渗出液，易发生化脓性血栓性静脉炎等并发症。 氯霉素、克林霉素、甲硝唑对脆弱拟杆菌、产气荚膜梭菌、厌氧链球菌等常见厌氧菌均具有较强的抗菌活性。 青霉素 G 仅对后两者有效。 它具有强大的杀菌作用。
发病机制：厌氧菌基本上是腐烂寄生菌，广泛存在于人体正常菌群中。 当机体防御功能降低，特别是粘膜、皮肤屏障受损时，厌氧菌即可侵入并不断繁殖需氧菌感染的首选药，引起感染。
人体防御厌氧菌感染的主要因素是氧化还原电位（一般为+120mV）。 氧化还原电位的降低有利于组织内厌氧菌的繁殖。 血液供应不足和组织坏死以及兼性细菌的同时存在会降低氧化还原电位。 因此，凡是影响血液供应的血管疾病（如动脉硬化）、注射药物（肾上腺素、奎宁等）引起的局部组织坏死、恶性肿瘤（引起局部阻塞、缺血缺氧、组织坏死、粘膜破坏、等）、冷冻、休克、水肿、外伤（特别是腹部、骨盆和牙齿外伤）、外科手术（拔牙等）以及异物和需氧菌同时存在等，都有利于厌氧菌感染的发生。 患有糖尿病、严重肝病、尿毒症、褥疮和溃疡、肢体坏疽的患者以及长期接受免疫抑制剂、肾上腺皮质激素、抗代谢药物、放疗、氨基糖苷类抗生素、器官移植的患者发生厌氧菌感染的风险也较大。 增加。 除梭菌感染外，大多数厌氧菌感染都是内源性的。
某些厌氧细菌通过它们产生的毒素、酶或代谢物来增加毒力。 例如，梭菌产生的α毒素是一种强效卵磷脂酶，具有溶血和坏死作用； 此外，还可以产生其他溶血素、糊化酶、各种蛋白酶、脱氧核糖核酸酶等。革兰氏阴性厌氧菌可产生内毒素、纤溶酶、神经氨酸酶、硫化氢、靛蓝基质、葡萄糖醛酸酶等。产黑色素拟杆菌和某些厌氧菌细菌的蛋白水解活性非常活跃，对酪蛋白、纤维蛋白、胶原蛋白等多种蛋白质都有活性。拟杆菌和梭杆菌能产生肝素酶，加速凝血，易引起化脓性血栓性静脉炎和游走性脓肿。
临床表现：厌氧菌几乎可引起任何部位或器官的感染，特别是胸腔、腹腔和盆腔，其中1/3～2/3为混合感染。 其他常见的还有败血症、心内膜炎、中枢神经系统感染、皮肤软组织感染等。厌氧菌很少引起尿路、骨和关节感染。
厌氧菌引起的肺部和胸膜感染相当常见，但由于难以获得合适的痰标本，临床诊断困难。 胸部厌氧菌感染多由吸入引起，正常唾液中含有大量厌氧菌（10
/ml)如厌氧链球菌属(又称消化链球菌属)、梭杆菌属、消化球菌属、拟杆菌属、韦荣球菌属、螺旋菌属等； 当人体神志不清、局部防御功能减弱（支气管管腔阻塞等）、缺氧、吸烟、酗酒、食管病变、肠梗阻、上呼吸道化脓性病变等时，很容易吸入分泌物或流脓并引起疾病。 除吸入外，肺部感染还可以通过血液传播，从腹腔和盆腔等远处感染或脓毒性血栓脱落传播。 许多厌氧性胸部感染是混合的，有2至9种细菌，包括需氧菌和兼性菌，但也可以获得厌氧菌的纯培养物。 胸部感染可表现为肺炎、肺脓肿、坏死性肺炎和脓胸。
肺炎一般起病急，由于缺乏臭痰、组织坏死等特征性症状，常被忽视。 常常有一段困惑和渴望的历史。 对治疗反应良好。
肺脓肿起病缓慢需氧菌感染的首选药，大多有吸入史或明显的牙齿感染史。 病变多见于肺降叶段，如上叶背段、下叶心尖段、后基段、下叶底部等。 大多数致病菌是混合的，近一半的厌氧菌可以通过纯培养获得。 常见的厌氧菌包括梭状芽胞杆菌、类杆菌、厌氧链球菌、消化球菌、丙酸杆菌、真杆菌等。 常见需氧菌或兼性菌包括金黄色葡萄球菌（金黄色葡萄球菌）、溶血性链球菌、大肠杆菌等。 脓性有臭味的痰发生在约1/其中4例，伴有贫血、消瘦、低热等。脓腔直径多在2cm以上，平均吸入后12天形成。
坏死性肺炎是一种预后严重的化脓性病变，伴有多发性坏死和小空洞形成。 它首先出现在一个肺叶或肺段，并迅速蔓延，引起肺组织广泛破坏和大量腐败组织脱落，形成“肺坏疽”。 常有高热、腐臭脓痰并伴有脓胸。 病原菌与一般非坏死性肺炎相似，2/3以上病例可培养出纯厌氧菌。
脓胸多伴有吸入引起的肺实质病变，少数可由膈下脓肿经膈蔓延而形成。 脓液很难排出，通常需要手术引流。 病程可持续数月。 致病菌与引起肺实质病变的细菌相同。
腹部感染：正常肠道内含有大量厌氧菌，因此腹部感染有以下两个特点：①厌氧菌如脆弱拟杆菌、其他拟杆菌、梭杆菌、梭菌、厌氧链球菌、消化球菌、真细菌等分离率高，尤其是拟杆菌； ②常为混合感染，平均每个标本可分离出5种细菌。 最常见的厌氧细菌是脆弱拟杆菌，其次是梭菌。 、厌氧球菌等； 需氧菌主要有来自肠道的大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、克雷伯菌、产气肠杆菌等。
诱发因素有外伤、手术（结肠、胰腺、肾脏等）、阑尾穿孔、肝硬化伴原发性腹膜炎、腹膜透析手术、肠血管疾病、肠梗阻、慢性溃疡性结肠炎、氨基糖苷类抗生素术前肠道准备等。
腹部感染最初可能表现为弥漫性或局限性腹膜炎，随后可能形成腹内或腹膜后脓肿。 部分病例伴有菌血症，血培养阳性时，多有拟杆菌属。
肝脓肿的常规需氧培养显示大约一半病例没有细菌生长。 常见的厌氧致病菌有拟杆菌、梭状芽胞杆菌、厌氧链球菌、梭状芽胞杆菌等。临床表现有发热、黄疸、毒血症、肝肿大及压痛等。血清碱性磷酸酶值增高。 肝脏扫描、超声检查和动脉造影有助于诊断。 肝区X线平片显示局部积气或气液平，厌氧血培养有时可呈阳性。 自从引入抗菌药物以来，门静脉炎的并发症已变得罕见。
胆道感染的致病菌主要是大肠杆菌，但也可能存在梭状芽胞杆菌、厌氧链球菌等厌氧菌。 约50%的胆结石患者胆囊内可能有细菌定植。 当结石引起胆总管梗阻时，细菌培养阳性率升高。 老年糖尿病患者的胆囊炎可呈肺气肿，并有严重的全身毒血症症状，其中大多数是由艰难梭菌引起的。
阑尾炎最常见的致病菌是脆弱拟杆菌。 肠道感染主要由产气荚膜梭菌引起（参见“产气荚膜梭菌肠炎”一文）。
女性生殖道及盆腔感染的致病菌主要有脆弱拟杆菌、产黑色素拟杆菌、梭菌、厌氧链球菌、消化球菌等，需氧菌和兼性菌混合感染常见。 常见感染包括子宫内膜炎、肌炎、宫旁炎、盆腔蜂窝组织炎和脓肿、盆腔血栓性静脉炎、腹膜炎、腹部脓肿、阴唇脓肿、前庭大腺炎和脓肿、阴道炎、阴道壁脓肿、输卵管炎和脓肿、卵巢脓肿、剖腹产后伤口感染、脓毒性流产、产褥热、绒毛膜羊膜炎等。诱发因素有妊娠、流产、恶性肿瘤、放疗、妇产科手术、宫颈电灼、阴道梗阻、宫内节育、子宫肌瘤等。
败血症：据国外统计，厌氧菌引起的败血症发病率约占败血症总数的8～11%。 其主要致病菌及临床表现可参见《厌氧菌败血症》一文。
心内膜炎 厌氧性心内膜炎的发生率占全部心内膜炎的4～10%。 最常见的致病菌是厌氧链球菌，偶尔还有梭状芽胞杆菌、丙酸杆菌、韦荣球菌、真杆菌和拟杆菌。 原发病变多在口咽部，临床表现与草绿色链球菌引起的相似。
中枢神经系统感染包括脑脓肿和脑膜炎。 脑脓肿的主要致病菌是厌氧菌。 侵袭途径及主要病变为：①中耳炎、乳突炎。 中耳炎往往是慢性的，可伴有胆脂瘤的形成，胆脂瘤可直接扩散并累及大脑。 脑脓肿通常位于颞叶或小脑。 最常见的致病菌是拟杆菌，其次是梭杆菌和厌氧链球菌，偶尔还有梭状芽胞杆菌。 ②由血管播散引起的胸部感染引起脑脓肿，脑脓肿往往是多发性的。 多见于额叶、顶叶、枕叶等灰白质交界处，颞叶和小脑较少见。 最常见的致病细菌是梭状芽胞杆菌，偶尔也有梭状芽胞杆菌。 ③鼻窦炎，病原菌直接播散引起脑脓肿，脓肿主要位于额叶和颞叶。 最常见的致病细菌是拟杆菌门。
临床表现有颅内占位症状，包括头痛、精神障碍、颅神经麻痹、视乳头水肿等，偶见偏瘫； 毒血症并不明显，也不一定包括发烧。 脑电图、脑部扫描、脑血管造影等可帮助诊断和定位。 脑脊液蛋白质增高，糖正常，白细胞轻度增高； 如果脓肿侵入脑室，很快就会出现化脓性脑膜炎和颅内压增高的症状。
厌氧菌脑膜炎比较少见，约占细菌性脑膜炎的1%。 最常见的原发病变是慢性中耳炎和/或乳突炎，其次是外科手术（椎板切除术等）。 致病菌多为梭形菌和拟杆菌门，厌氧球菌也不少见，偶见梭状芽胞杆菌属。 厌氧性脑膜炎是头颈部恶性肿瘤继发感染和外伤所致。 最常见的致病细菌是艰难梭菌。 厌氧菌败血症也可并发脑膜炎，但除新生儿外发病率不高。 厌氧菌脑膜炎的临床表现与一般化脓性脑膜炎无异。 由丙酸杆菌引起的脑膜炎可以是中风样或慢性脑膜炎型； 脑脊液中细胞数量增多，主要是单核细胞。
皮肤和软组织感染 厌氧性皮肤和软组织感染常见于手术、创伤和缺血部位。 致病菌通常是内源性的。 身体易受污染的部位，如腹部、骨盆、会阴和褥疮等手术伤口，更容易被感染。 临床特征包括腐烂分泌物、产气、广泛组织坏死等，并往往延伸至皮下组织和筋膜，形成窦道。 此类感染多由厌氧菌和需氧菌或兼性菌混合引起，可能有以下症状：
(1)进行性细菌协同感染性坏疽：由厌氧链球菌或兼性链球菌与金黄色葡萄球菌协同作用引起。 金黄色葡萄球菌定植于坏死中心，而链球菌则定植于扩展炎症的边缘。 常继发于剖腹手术后腹部感染。 起病缓慢，初为浅浅小溃疡，逐渐发展为皮肤及皮下组织坏死性溃疡，全身中毒症状较轻。 皮损中心为溃疡，有坏疽，边缘粗糙，外围有紫色硬结区，最外层有红斑区。 皮损逐渐向外扩大，并伴有剧烈疼痛。
(2)协同坏死性蜂窝织炎：病情进展迅速，全身中毒症状显着。 多见于会阴或下肢。 大多数患者患有糖尿病或血液供应不足的疾病。 皮肤、筋膜结缔组织坏死进展迅速，分泌物脏而稀薄，局部剧痛并伴有发热。 常见的致病菌有厌氧链球菌、拟杆菌和需氧革兰氏阴性杆菌。 常出现混合感染，死亡率较高。
(3)气性蜂窝组织炎：由厌氧链球菌、拟杆菌、大肠杆菌引起。 它与气性坏疽的区别在于其起病缓慢、进展缓慢、局部疼痛和缺乏肌肉受累。 多见于战争伤口或手术伤口感染。
(4)气性坏疽：致病菌为梭状芽胞杆菌，引起肌肉坏死和明显的毒血症症状。 产生的气体比气性蜂窝组织炎少得多。 伤口分泌物有特殊的甜味，显微镜下很容易发现典型的梭状芽胞杆菌，无中性粒细胞。 除产气荚膜梭菌外，常见的致病菌还包括产气荚膜梭菌。 慢性血窦溃疡是深部、无痛的皮下感染，主要由兼性链球菌引起，通常发生在手术、创伤或受感染淋巴结引流后。 初起时，溃疡边缘卷曲，有许多蠕动的窦道，最终腐蚀覆盖皮肤，形成继发性溃疡。 病变会在数月甚至数年内迁移。
(5)坏死性筋膜炎：是一种广泛累及和分割深筋膜表面的严重感染。 它可能发生在轻微创伤或手术后，但也可能是原发性的。 邻近组织常受累，引起气蜂窝组织炎、皮肤坏疽等。严重毒血症症状常出现，死亡率高。 厌氧链球菌是最常见的病原体，但也可由草绿色链球菌或金黄色葡萄球菌引起。
(6)链球菌性肌炎：多由厌氧链球菌引起，为产气坏死性肌炎。 其特点是起病缓慢、局部水肿明显、产气量低。 肌痛出现较晚，但一旦发生就很严重，分泌物呈褐色，有特殊的酸味。 分泌物含有大量中性粒细胞和革兰氏阳性球菌簇。 治疗效果良好。
(7)占马：主要见于口腔，也可累及鼻、耳道、阴唇、肛门、包皮等。致病菌多为梭杆菌、螺旋体、产黑色素拟杆菌和厌氧链球菌。 发病初期无全身症状，但随着病情进展，症状突然加剧，出现高热、倦怠、精神淡漠、局部酸败； 牙龈和邻近内颊可见黑色坏死区，周围明显红肿。 病变扩散迅速，可累及骨膜和骨骼，损害整个面部，导致严重后果。 病程通常为5至10天。 局部血管有血栓形成，所以出血不止。 触发因素是麻疹、天花、疟疾、黑热病和其他寄生虫病等全身性疾病，以及营养不良和口腔卫生不良。 这种疾病多见于儿童，偶见于癌症患者。 由于抗菌药物的及时应用，目前这种病已经很少见了。
以下临床特征有助于厌氧菌感染的诊断：①分泌物有腐臭味； ②感染部位靠近粘膜表面； ③组织坏死、坏疽或假膜形成； ④病变组织或渗出液中有气体； ⑤ 血性渗出液呈黑色，在紫外线下呈红色荧光（产黑色素拟杆菌感染）。 此外，血常规阴性的心内膜炎、恶性肿瘤或其他疾病继发的组织破坏感染、氨基糖甙类抗生素使用后感染、人或动物咬伤后盆腔感染、败血症、出血性流产、胃肠道手术后感染、气性坏疽等。均提示厌氧菌感染。
实验室检查主要包括涂片检查和培养，目前多采用气液色谱法。 由于厌氧菌是人体内常见的正常菌群，标本采集时应注意避免污染。 口咽及牙龈拭子、胃及小肠内容物、粪便、咳痰、排出尿液、阴道拭子等标本一般不进行厌氧培养，凡疑似污染的标本也无需进行厌氧培养。 从开放性空腔或脓肿中取样应避开粘膜组织，并采用穿刺方式采集深层样本。 通过气管直接穿刺抽取痰标本较为可靠，但对于严重缺氧、有出血倾向、剧烈咳嗽难以控制的患者禁用。 尿液标本应通过耻骨上骨经皮穿刺膀胱来获取。 采集女性生殖道感染标本时，应先对阴道和宫颈进行清洁消毒，小心扩张宫颈，然后用套有消毒指套的注射器或无菌塑料插管插入宫颈管或子宫腔，以防止感染。吸出分泌物。 获取未受污染的标本。 另外，术中可进行子宫直肠窝穿刺或采集标本送培养。
标本采集后应尽量远离空气，并在床边用注射针将标本直接接种到装有培养基的厌氧瓶中。 如果没有厌氧瓶，可以将针头插入无菌塞的注射器立即送到实验室。 如果运输时间较长，可采用带有异丁烯橡胶塞和氧化还原指示剂的厌氧试管进行检测。 如果用棉签采集标本，应直接放入含有还原剂的简单介质或硫乙醇钠介质中。 培养基必须新鲜配制。 培养基中应添加降低氧化还原电位的物质，如半胱氨酸、血红素等，以及氨基糖苷类抗生素，以抑制兼性菌的生长。
由于厌氧菌暴露在空气中容易死亡，因此接种疫苗时应同时进行涂片检查。 革兰氏染色显微镜可以提供细菌形态和染色特征。
细菌学检查提示厌氧菌感染的线索有：①革兰氏染色的形态特征； ②化脓标本常规培养无生长，但革兰氏染色可见细菌； ③ 含有氨基糖苷类抗生素的培养基中存在细菌。 革兰氏阴性杆菌生长； ④培养过程中产生大量气体，有恶臭； ⑤ 厌氧琼脂平板上有典型菌落； ⑥ 新生长的产黑色素拟杆菌菌落在紫外光照射下呈现红色荧光。
血清学检测很少开展和应用，包括免疫电泳、间接血凝、凝集、免疫荧光等检测。
在厌氧菌感染的治疗中，如果没有严重的基础疾病，并及时采取适当的治疗，预后还是比较好的。
手术治疗包括脓肿引流、坏死组织切除、充气病灶减压、清除并存的恶性肿瘤、异物、血栓等。对于轻度、无复杂厌氧性皮肤软组织感染，单纯扩张创面并局部应用药物治疗。 3%的过氧化氢溶液就足够了。
抗菌治疗 由于厌氧菌常与需氧菌、兼性菌共存，因此常常需要联合治疗。 抗菌药物对厌氧菌的抗菌活性如下表所示。
抗菌药物对厌氧菌的抗菌活性
笔记：
：效果最强；
：效果良好；卄：抗菌效果中等；
+：效果弱或不稳定； -： 没有效果。
从上表可以看出，除脆弱拟杆菌（90%耐药）外，大多数厌氧菌对青霉素G高度敏感。 氨苄青霉素的活性与青霉素G相似。值得一提的是，羧苄青霉素在大剂量时可产生较高的血液和组织浓度。 对脆弱拟杆菌感染也有良好的治疗作用。
克林霉素对多种厌氧菌有较强的抗菌活性。 据报道3μg/ml浓度即可抑制97%以上的各种菌株。 少数梭状芽胞杆菌和梭菌对本品有耐药性，曾有厌氧链球菌感染在用药过程中产生耐药性的病例报告。 本品可能引起伪膜性结肠炎，故应注意。 林可霉素的抗菌活性较克林霉素弱。
氯霉素对大多数厌氧菌有良好的抗菌作用，但部分拟杆菌属菌株也对本品产生耐药性。 氯霉素与克林霉素一样，是治疗厌氧菌感染的首选药物，前者特别适用于中枢神经系统感染。
甲硝唑对多种厌氧菌也有良好的抗菌功效，但对兼性和需氧菌无效。 本品易透过血脑屏障，与氯霉素、克林霉素等合用可取得协同作用。
近年来，对四环素类抗生素耐药的厌氧菌数量普遍增加。 红霉素对厌氧菌的抗菌活性不稳定。 头孢菌素家族的抗菌活性不如青霉素家族。 因此，这些抗生素很少用于厌氧菌感染。 虽然利福平对大多数厌氧菌具有抗菌活性，但不宜单独使用，因为细菌容易产生耐药性。 杆菌肽对产黑色素拟杆菌门有较强的杀菌作用，万古霉素对厌氧球菌有良好的抗菌活性，多粘菌素对某些梭杆菌属和部分拟杆菌门（脆弱拟杆菌除外）有良好的抗菌作用。 ，可根据药敏结果进行选择。 氨基糖苷类抗生素对厌氧菌没有抗菌活性。
一般青霉素G对头、颈、胸部厌氧菌感染有效，应优先使用。 腹部和盆腔感染最常见是由脆弱拟杆菌引起，应使用氯霉素或克林霉素和甲硝唑的组合。
其他治疗 全身支持治疗对于严重感染很重要。 血栓性静脉炎通常可以用肝素成功治疗。 弥漫性气性坏疽和流产后梭状芽胞杆菌败血症可考虑高压氧治疗。