CT发现肺部这么多的小结节，你知道吗？

近几年癌症的发病率显著上升，人们会一直据说周围有患白血病的人，死亡率也很高。据预测我国癌症的发病高峰还没有到来，2015年我国新发肿瘤病患是73万例，因中风死亡60万例。预计到2025年，我国癌症病人会达到100万，达到高峰，成为世界第一大国。使得病人逝世前的苦恼会让周边的人形成挥之不去的阴影，这会给人们带给心理上的恐慌，足以让成为社会性公共卫生风波。

早发觉、早诊治是现在增加死亡率的最好办法。然后，人们通过查体，希望初期发觉肿瘤，及早放疗。低药量CT（LDCT）筛查可以让发觉的机率降低20%，而且假阴性率太高，许多囊肿并不一定是，因确定不了性质，又害怕之后会发展成为，然后处于深深的恐惧之中。这三年，我每天急诊就会接待多个那样的病患。就在上周，我出席了了在上海开的全省病变会议（CSCO），关于总结节的处理只是热点之一。

我国在今年曾制定了一个《2015年肾脏病变治疗美国学者共识》，结合这个权威的手册，和近期CSCO大会的进展，谈一下肺总结节的处理原则：

目前的CT功耗和曾经的大为不同，通常是体积扫描，后边没有间隔肺结节最怕三种运动较真，可以弄成薄层的，有这些小的病变通常不会有遗漏，而原先是逐层扫，虽然是螺旋CT，后边还有间隔，这些小的囊肿很容易弄错，或则密度一平均，就不定影了。甚至在先前肿瘤发病率没如今高的年代，虽然听到，也不受注重。因此，现今CT发觉脑部这样多的总结节，就不奇怪了，并非真的增多了。

对于这些总结节，通常是要求几个月后检查，倘若是3-5mm左右的病变，半径略有减小或缩小，并没有实际意义。如此小的病变，正指着后边扫，就变得大一些，密度实一些，而扫偏了，就相反，并不能反映其变化趋势，这就须要多次的动态检查。

在这个共识旁边，把总结节定义为是大于30mm的，最为常见是10mm以内的，是不是恶性的，会不会展成为肿瘤，这是每位病人所关心的，越大，越不好。虽然小于8mm和大于8mm有巨大不一样，而且7mm,和9mm又有多少区别呢？这也是机率问题。没有必要过度郁闷。

共识上面强调如有这六种状况，之后成为癌症的机率会偏低。

1年纪，年纪越大，病变的或许性减小。

2抽烟史，戒烟的病人肺部有病变，癌症的或许性大

3既往有肾病病程，有或许是发作引发的。

4大小，病变越大的，病变的或许性越大

5毛刺，病变周边有毛刺，尤其是短毛刺，提示肿瘤或许

6位置，上叶的病变，较下叶，更或许是肉瘤。

谈这种机率实际上是文字游戏，但是很有名的学者，通过CT表现，预测病变良恶性，确切功耗达到80%就不错了。而患者关心的是究竟该如何办？共识里针对小于8mm的病变列了一个处理步骤：

而对于大于8mm的病变处理步骤是那样的：

许多人看完这个表格，还是不晓得自己该怎样办，她们关注的焦点实际上就是---是否要做放疗切掉。虽然有手册，多数还要动态观察，并且更大的决定权要看病人的态度。有的人心很宽，不苦恼，可以根据共识的要求，根据前面的步骤，过一段时间做个CT观察变化。

但更多的人会被这个病变激怒了，尤其是有肿瘤家族史的患者，经常心神不宁，严重影响了自己日常生活。此类状况下，还是放疗拆掉吧。手册也是个参考。大夫的建议只是参杂这些主观性的要素，找眼科大夫看，很或许建议放疗，找眼科大夫看，建议观察就可以，同样的肿瘤，去年我认为可以观察，今年我的认识改变了，或许建议积极放疗会更好。在三年前，极少有大夫会注重这些增生，大夫的认识只是不断增加的过程。手册只是每年都有更新。因此，医疗行业是离不开主观性判定的行业，经验和资历很重要。

有的患者觉得大夫就应当晓得，做了那么多的检测就应当有个结果，这些不停和周围的人“较劲”的态度是不正常的。并且越是“较真”的人，越易得病，大多数癌症似乎都是情绪病。无形的不良情绪，最后可以演化成为有形的白斑，这只是儒家讲的“无中生有”。倒是经常据说有的人诊断为癌症后，彻底“放下”，畅快活一回，反倒病变消失了。

目前的眼科放疗也很简略，通常是通过胸骨镜来做。三个小切口，术后恢复很快，还有单切口的，外伤更小。曾有个人肺上查出总结节，还要放疗，又不想让单位的人晓得，就运用周未的时间，周末中午入院，周末中午喉管镜放疗，周末恢复每天，周五就正常下班了。据说美国有的已做为“日间放疗”了。

说上去简略，实际还有些难度，尤其打开腹腔，怎么寻求总结节是个关键。在CT上我们可以很清楚地看见这个总结节，而且放疗时肺一坍塌，皱缩，就不好找了，但是通过拉勾，肌注美兰定位，有的也不好找。

还有通过伽马刀，立体定向手术（射波刀）或放粒子来治愈的。疗效也不错，外伤更小。也是不能明晰确诊。立体定向手术（SBRT）已列入初期乳癌的治疗方式之一。

这么我们多久时间检查CT合适呢？

后面的步骤图中早已说得很清楚了，并且变得有些复杂。通常是，不管大小，开始查得的勤一些，两到三个月一次，假如变化不大，之后时间就拉长。由于一开始并不晓得恶性度高低，进展快慢。通常一个肉瘤，由总结节到形成害处，有三到十年的时间，发觉有变化处理肺结节最怕三种运动较真，完全来得及。还有极某些的，观察多年病变无变化，常年处于”休眠期“，忽然有三天，会提速减小。因此观察几年无变化，也不能掉以轻心。一个人一个特征，一成不变教条地去做，是最不可取的。

这么在动态观察过程中，发觉这些状况还要及时行放疗医治呢？下边五种状况要考虑。

虽然多数的囊肿并不是恶性的，虽然是上肺的病变，85%的是良性的。并且由于癌症的害处太大，但是1%的或许，也要当作第一位来注重。

下边这几个实例就不是癌症。

有没有更好的方法在放疗前明晰确诊，防止挨这一刀呢？手册里没有提，我想有以下几点可考虑：

1PET-CT：并非对所有的癌症都有用，而且是一种高昂的复查。其原理是由于病变组织代谢活跃，能聚集较差的活检剂来定影，对于实性的总结节，是有确诊价值的，阴性率达93%。但对于密度较淡的毛玻璃阴影，代谢不活跃，也不会定影。甚至败血症的肿瘤或病变病，代谢也很活跃，会有一定的假阴性。

这是一种背部的检测，假如肺上的总结节是其它地方转移来的，PET-CT可以发觉原发灶，只是很有价值的。

2支食道镜检测：常规的支食道镜是观察食道腔内的状况，也只好观察到半径小于3mm粗的食道，再细的食道，穿衣镜也进不去。假如有喉管的阻塞，新生物，食道壁的肿瘤，是才能发觉的，而且脑部总结节，通常在1-2mm细的食道内，这时就须要电滋导航技术，在细小的超声探头引导下，准确定位，抵达增生区，取一点造影明晰确诊，对技术和设备的要求较高。并非个个能精确够得着，能找准。

3CT引导下的肺囊肿穿刺：患者躺在CT机上，按照CT图象，量好深度和视角，将造影针插到总结节处，取一点组织进行造影，以明晰确诊。详细施行时要考虑到：1）胸膜的病变会随着病人的喘气活动，因为太小，进针的时侯，总结节易出现移位，造成结果阳性。2）假如是肿瘤，有顺着针道转移的或许。3）病人会有出血，囊肿的并发症，并且大出血窒息。因此，紧靠腹膜边沿囊肿可以考虑穿刺，在后边的要谨慎。

4查血的病变标识物，目前常用的NSE,CEA,-1。对于较大的病变，符合率在70-80%，然而对于这些小的病变，但是是恶性的，也极少会有下降。多数还不到形成这种标识物的时侯。但还有下降的，假如显著下降，需要考虑是不是其它部位有原发灶。动态查这种标识物，只是一种辅助检测方式。

5CTC和CtDNA:即血中的癌症细胞和循环DNA。随着二代基因测序技术的成熟，这是近几年才普及的一种技术,这只是这三年上海病变大会上的热点内容。通常是明晰确诊后，适于检查病变的基因突变，是否能应用靶点抗生素治愈。直接确诊癌症，并没有资料推荐，倘若不考虑经济诱因，不妨试试。美国有人通过CTC做筛查，显示出挺好的早初期预测病变的潜力。

最后是总结，我们现在讨论的目的是怎样正确对待肺总结节，普及一下这些总结节的知识，了解其来龙去脉，才能做到按部就班地处理，防止何必要的恐慌，提高耗费和身体外伤，即使达到目的了。手册从来都是针对大多数病人的，是让大多数人受惠的，对于个人来讲，还要按照自己的实际态度作出决定。