超声听诊器是否还有前途？——超声心动图技巧

头部（心肺）听诊的感受和方法作者：化石直到1816年，医师发明了听诊器，引领了知名的""间接听诊法""后，才舍弃用鼻子直接贴在病人头部的“直接听诊法”，使听诊步入一个辉煌的时代。因此，因为晚清高科技的快速发展，非常是超声心动图的广泛应用，听诊器慢慢被排挤，听诊技术日益被荒废，并且成为挂在医师颈上像征性的装潢物。人们会问：现今听诊器是否也有前途？近期有些胸部听诊轮训调查发觉，医学生和年青医师的听诊水平令人担心，有的专家并且号召要“捍卫听诊器”，就不足为奇了。因为老一代医师所处的历史年代，缺乏现代确诊检测技术与技巧，加上当初严苛的床头训练，使之把握一些来得不易的听诊方法与经验。趁我们还键在的时侯，想与年青医师交流一下有关乳房（心肺）听诊的一些想法、体会和方法。一、实践中的体验虽然在高精尖确诊检测技术高度发展的明天，认真精确的听诊有时会给心肺疾患的确诊带给特别有价值的信息和线索，那样的实例并非某些，仅就笔者所经历的病例中例子如下：（1）一例心尖区闻及Ⅲ/6级、高调、全收缩期、向腹部传导的响声病人，第一次超声心动图检测未发觉异常，之后再共同检测超声心动图时，发觉二尖瓣前叶部份腱索破裂，一束窄小的反流讯号沿左房侧壁闪现，病人得到了诊断。

（2）一例扩张型脑干病病人，两次急诊均看到明晰的第1心音提升。在一般状况下，扩张型脑干病第1心音多减小，而该病人却提升，似显反常，心电图也未发觉P-R降低，无法解释。后共同检查超声心动图，发觉病患有显著的二尖瓣瓣环结节。除了解释了第1心音提升的成因，同时也发觉了合并的血管增生。（3）一例活动后呕吐的年青男性病患，在广州市某大诊所血管科就诊，未发觉血管异常（包括超声心动图检测），之后我院急诊，于胸口左缘第二肋间看到Ⅱ/6级收缩期喷射性响声，P2衰竭及S2固定性分裂，呈典型先天性血管病心书房隔缺损的听诊所见，后经直肠超声心动图检测否认了确诊。行心书房隔缺损修复术，治愈。倘若能注重听诊检测，就不至于在院外被漏诊了。（4）曾在急诊看一15岁男性病患，超声心动图检测仅描述主动脉跨瓣压差为10．2mmHg前向血流较快，未提出确诊性意见。但在听诊时发觉，在胸部左缘第三肋间有典型喷射音和Ⅲ/6级收缩期喷射性响声，响声高峰时间坐落收缩初期，向头部传导，以两侧为著，听诊所见符合“轻度主动脉瓣窄小”的确诊。（5）一例中年女性慢性痛风性瓣膜病病人，行二尖瓣和主动脉瓣置换术，术后多次检查发觉心前区有双期响声，疑主动脉瓣周漏，主动脉瓣反流。

后当笔者检测时看到连续性响声，疑主动脉窦瘤断裂入右室，后经超声心动图检测否认。再度放疗修复成功，治愈住院。（6）一例29岁男性病人，因肺炎行左全肺摘除术，术后2年逐步出现喘气困难和轻度肺动脉高压（肺动脉收缩压＞）。一般状况下，年青病人行右边肺摘除，肺动脉压应仍保持在正常范围或仅轻度下降，而该病患的轻度肺动脉高压猜想或许另有诱因。在查体时除三尖瓣区闻及Ⅲ/6级全收缩期响声外，在右边第二肋间胸骨中线附近看到一响亮粗糙的收缩期心脏响声，疑有右肺动脉窄小，后经提升电子束CT检测否认为右肺动脉干外压性窄小。行托架置入术后，肺动脉压升高，响声硬度减小，病因改善，入院。虽然，该病患的正确确诊主要归因于右边第二肋间响声的识别，所提供的重要信息。（7）一例年青女性慢性痛风性瓣膜病病人，自广东省来京拟行机械瓣置换术。查体时脑部听诊两肺呈中度慢性阻塞性肺疾患（COPD）体征（特征见后），恐怕已不适合做开胸血管放疗。后经肺功能检侧，否认了脑部听诊所见。该病患如能在广东省认真做脑部听诊，疑及COPD，在当地做肺功能检测，明晰肾脏病症的确诊，就可防止往返徒劳了。（8）近来在某诊所检测一例因劳力性耳鸣、气短，拟行冠状动脉活检，以排除气胸的病人。

脑部听诊发觉有较显著的COPD体征，猜想病症似由肾脏疾患造成，与哮喘或许无关，后经冠状动脉活检否认冠状动脉正常，而肺功能检查有显著改变。以上几个实例说明，在临床工作中熟练的阴茎听诊常会起到与现代仪器检测相辅相成的作用。二、听诊器的价值（一）如上所述，确切的听诊与现代仪器的检测对癌症的治疗会起到相辅相成的作用。至于拟行血管放疗，如瓣膜置换术或冠状动脉旁路移植术等病人，合并COPD时，术前对其确诊和评估，听诊都是必不可少的，否则，除了围放疗期会碰到困难，但是，虽然放疗成功，术后的生存品质也不会得到显著的缓解。（二）我国是一发展中的国家，9亿人口居住在农村，现在农村缺医少药的情况仍未得到根本的改变，所以许多心肺疾患的确诊和效果的评价在巨大程度上仍依赖于听诊器。虽然在城市里的大诊所，并且心肺本科诊所转诊医师的初步印象确诊和进行有针对性的逐步仪器检测，也都决定于病程和地理检测，其中包括心肺听诊所见。（三）无论是在急诊还是在病床当看病人时，不仅进行具体的会诊，并给予开导以外，做认真全面的复查，非常是乳房听诊，常会予以病人及其家属带给良好的医师形象和和蔼感，便于紧密医患关系，是“问几句话”远不能达到的心理疗效。

（四）最经济的售价/疗效比，假如才能较差的把握听诊知识与技术，在利用中所取得的信息，将要指导有针对性的试验室检测，防止一些毋须要的高昂仪器检测所带给的经济负担和耗费，非常是对基层医疗单位和未能扶贫的病人尤为重要，将节约出来的钱适于应当的治愈上，对当前降低因病致贫和合理应用医疗资源具备重要意义。三、胸部听诊的要领为了熟悉和把握头部听诊，在推行听诊前要仔细全面地问问病程，进行其他方面的地理检测和了解有关的试验室检测结果，从而指导听诊和对听诊所见作出正确的评估和合理的解释。以下仅就有关几点做一简略的讨论。（一）血管听诊是在体表获取声频范围内始于血管的机械性震动。有规律的、时限较短的震动为心音；较长的、不规律的震动为响声。后者有时比前者对确诊的帮助更大。1．心音可看见的生理智心音有四个：第1心音（S1），第2心音（S2），第3心音（S3）及第4心音（S4）。听取S1和S2时应留意它们的优劣、分裂等状况。对S2还应留意A2（主动脉瓣关掉音）与P2（肺动脉瓣关掉音）两个成份的关系，是顺分裂，还是逆分裂等。以下心音变化尤应导致注重：（1）第3心音（S3）：对一位成年人，在无原发血管瓣膜病和显著的高心排血量状态时，一般提示一个或两个心室功能低下，受累血管充溢压降低。

始于左心室的S3，常阐明左心室射血分数＜50，多数在30以下。对原发性血管瓣膜病病人，除二尖瓣大量反流外，S3也常提示心室功能不全和血管扩大。（2）可看见的第4心音（S4）：尽管40岁以上的健康人可以看到S4，但能听得到的S4常表示心房收缩有力，心室迎合性衰退（麻木度提高），提示心室舒张功能障碍。但是超声多普勒技术对确诊心室舒张功能不全已取得这些成功，但心室前负荷和房室间压差也或许影响与心室麻木度无关的舒张充溢类别，而S4则可提供一个有价值的舒张功能障碍的线索。（3）心包扣击音：类似S3，但发生时间略早，是心包缩窄造成的震动。结合心前区搏动减缓和颈静脉充溢、搏动，常有力地支持心包缩窄和挛缩的确诊。虽然影像学检测可以显示心包增厚或结节，但它不能提供心室充溢障碍的直接证据，但是做了心导管检测，也无法分辨舒张功能障碍是心包缩窄还是限制型脑干病所导致，而舒张初期出现的心包扣击音对两者的鉴定价值巨大。（4）喷射音和喀喇音：一般后者表示十天瓣开启受限，前者表示房室瓣开放障碍。比如一位固然健康的人，当发觉其有喷射音时，常反映异常十天瓣在达到充分开启前忽然活动终止，需做超声心动图等逐步检测，以确定十天瓣畸形或二瓣叶。

对瓣膜置换术的病人，喀喇音（开瓣音）一般提示机械瓣功能良好；而开瓣音消失则警示瓣膜功能正式发生障碍或已失灵。对术后病人，系统的血管听诊可予以重要的瓣膜功能辅助性评价，必要时做适当的影像学检测，如直肠内超声心动图等逐步明晰确诊。收缩中期或晚期喀喇音最或许的成因是二尖瓣或三尖瓣息肉，有时超声心动图也或许无异常发觉，非常是当单纯的收缩期喀喇音，不伴有二尖瓣收缩期反流性响声的轻微息肉病人；而另一方面，还有或许超声心动图确诊出息肉，而听诊无异常发觉。2．血管响声是由尿液流场造成血管结构较长时间可看见的震动。响声的硬度决定于多种诱因，包括尿液的黏稠度、血流速度、湍流、振动源与听诊器间的距离、振动波接触听诊器的视角及振源与听诊器间组织的特征等。响声一般分三类：收缩期、舒张期及连续性响声。舒张期响声和连续性响声通常都是病理智的，有意义的，而收缩期响声则不然。收缩期响声可来自异常血管结构，也可来自正常血管结构的血流量降低。后者常见的肿瘤:有：主动脉瓣窄小、肥厚型脑干病、二尖瓣反流、二尖瓣瘘管、心室间隔缺损、肺动脉瓣窄小、三尖瓣反流、心书房隔缺损及异常腱索等；前者有：腹泻、甲状腺功能减退、脓毒症及容量负荷降低的肾功能亢进等。

对收缩期响声的描述应包括硬度、发生时间、性质、传导、持续期限及响声高峰时间等。"收缩期响声的硬度分级，至今仍然沿袭1933年提出的6级系统。响声发生的时间或许在收缩初期、中期、晚期或全收缩期。为了了解某一收缩期响声的来源和意义，重要的是要依照响声的特征进行分类肺动脉瓣关闭不全听诊，是喷射性甚或反流性响声。喷射性响声多来自心室流出道和大神经的震动，反流性响声多来自房室瓣关掉不全。二尖瓣有前后两个瓣叶，前瓣也叫大瓣，坐落前外侧；后瓣也叫小瓣，坐落后内侧。两个瓣叶间的连合，叫前两侧连合和后两侧连合，分别对向腋前线和尾骨。当非痛风性瓣膜病前瓣或前两侧连合关掉不全时，响声呈全收缩期反流性吹风样，反流束对准左心房侧壁，响声向腹部、背后（包括两侧）、项部及喉部传导。而后瓣或后两侧连合反流时，响声呈全收缩期，似喷射性，向心上方传导，易与主动脉瓣窄小响声相混淆。至于慢性痛风性血管病病人二尖瓣前后连合多已挛缩，尿液从瓣叶间反流，响声的性质和传导方向已不典型。三尖瓣反流性响声的硬度决定于室书房的压差，轻微三尖瓣关闭不全的响声较轻柔，并且仅于吸气过程能够看到；而当急症病人室书房压差显著降低，响声显得非常粗糙，呈""喷射性""。

三尖瓣收缩期响声的听诊特征是在吸气过程提升。血流踏入主动脉或左室流出道形成的喷射性响声的传导方向，是向心尖区和腹部（右手臂尤为显著），有时心上方响声很轻度，而在心前区和腹部却听得非常清楚。为此，但是在心尖区，只要看到的收缩期响声呈喷射性，也不应轻易地确诊为二尖瓣关掉不全（即便二尖瓣后叶反流），非常是伴有喷射音的喷射性响声者，几乎可确定为主动脉瓣窄小。在判定响声的来源和模式时，辨识响声的性质比响声的部位更为重要。肺动脉瓣或圆柱部窄小（）或血流增多造成的喷射性响声有时向两肺野传导，而肺动脉窄小()的神经性响声多发生在肺野的局部，与叶、段肺神经一致，呈收缩期或连续性响声，在吸气过程或终止喘气时容易看到。因而脑部听诊不应仅留意正常和异常的喘气音变化，也要留意有无肺神经响声，非常是对疑有肺神经病的病人。须强调，因为黑白超声多普勒技术的广泛应用，常常发觉跨房室瓣有轻微反流，而不形成能听得到的响声，这些反流通常无血流动电学后果，无临床意义。相反，多普勒检测不能确定，而可看到的响声，如血流喷射步入大神经形成的递增-递减型响声（矩形响声）肺动脉瓣关闭不全听诊，常提示有病理意义，显示出听诊的优越性。

"（二）胃部听诊通常觉得胃部听诊比血管听诊容易把握，血管听诊随医疗实践的提高，听诊水平不断提升。而脑部听诊却与其不同，对初步的肺听诊，如瘀斑、哮鸣音等，医学生和入院医师较易把握，而高水平的脑部听诊常常很难达到。但即便感悟和把握，对临床工作帮助甚大。肺听诊的学习和把握是建立在熟悉肺解剖学、生理学、病理生理学、病理学、影像学（包括普通X线造影、CT等）、肺功能及对治愈反应观擦中不断“对比”、“体验”和“领悟”中实现的。其实一个心动周期不足一秒钟，还要辨识的心神经丑闻有5～6种之多，实则较难把握；而喘气周期可达3秒以上，要辨识的喘气风波似乎也不多，比较容易把握。虽然不然，在短短的数秒钟内要听取的喘气风波太多，如喘气音的清晰度、强弱、呼气期限、呼气与吸气的时间比、呼气间歇与停顿，各类发绀的音高（硬度）、音调（速率）、出现在喘气过程的时期：吸气或呼气过程的初期、中期、晚期或全期以及发绀附近的肺喘气音特性等。所以，应聚精会神地长时间多部位反复听取，能够辨识和评价其意义，决不能方式主义地听过一个吸液相，或看到几个喉炎而满足，就迅速地联通听诊器，这必将遗漏许多至关重要的信息。"1．喘气音是气流通过支食道抵达胸壁的声音（震动）。

正常喘气音有三种：肺脏喘气音、支食道喘气音及支食道肺脏喘气音。分别来自细支食道、气管与支食道和以上三者的混和。正常肺脏喘气音呈轻风拂面树木样杂音，很轻柔、吸液相较长、较响，而呼液相较短、较安静的声音。正常肺脏喘气音，虽随年纪降低，肺迎合性增长，喘气音略显提升、变粗，但一般状况下，听诊的觉得还是比较轻柔和清新，非常是在吸气之末与呼气之初阶段，听诊很清晰。正常喘气音的听诊受多种诱因的影响，如喘气是否使劲、深浅，胸壁的粗细等均可使其加强或减缓。在癌症时喘气音可发生异常变化，如COPD，因为气道黏膜溃疡，肿胀、水肿、增厚，分泌物增多及气道收缩等诱因，使气道，非常是小气道变窄小，呼出气流受限。在初期轻微气道阻塞时，肺脏通气量相对还较差，在通过较窄小的气道时所形成的流场较大，故听诊反倍感喘气音变粗、变长，相当于支食道肺脏喘气音。气道窄小进一步加重，并且部份发生陷闭，加之肺气肿的进展，有效肺脏通气量显著降低，使肺脏喘气音转弱，其程度与小气道窄小和肺气肿的程度成比列。观察发觉，肺脏喘气音的改变与最大中期流速骤减和使劲肺活量降低有关。此种改变，最显著的实例是常年大量抽烟的COPD病人，可依照喘气音的变化估测肺功能损害的程度和抽烟的期限。

相反，因为喘气动力障碍或肺迎合性增长，如肺间质病和腹膜胸壁癌症等，在非食道和支食道部位可看到支食道（棒状）喘气音，其特点是吸液相较短、较安静，而呼液相较长、较响的声音，属异常支食道喘气音。2．呼气期限和呼气时间与吸气时间比值正常喘气周期为吸气-呼气-间歇三个阶段的周而复始过程。正常肺脏喘气音吸气与呼气时间的比值约为3∶1，当使劲呼气时，其时间一般大于5秒，大于此值提示有充溢性气道阻塞。病理研究发觉，随着FEV1增长，小气道炎症进行性加重，说明呼气时间延长能较差地反映小气道的肿瘤和功能状态。评估呼气时间延长的方式有两种：（1）呼气时间绝对延长，小于5秒有病理意义；（2）呼气与吸气的时间比值降低，正常约为1∶3，大于此值者为呼气延长。按照笔者观察，若呼气时间等于吸气时间，表示呼气时间轻微延长；呼气时间小于吸气时间为轻度延长；呼气时间小于吸气时间2倍或以上者为中度延长，分别反映气道阻塞的轻、中、重程度。有些轻度COPD或肺心病病人常出现呼气初期停顿现像，于是再平缓呼出胸膜二氧化碳。而限制性通气功能障碍病人呼气期限多显著降低。为仔细估测和比较呼气与吸气的时间比值，在任一听诊部位起码得听诊两个喘气周期。

研究发觉，呼气时间与FVC、FEV1、FEV1/FVC、MMF及MEF50有关。3．荣获性（）喘气音肺疾患时常常可看到多种荣获性异常喘气音，如湿瘀斑、干瘀斑、哮鸣音、帛裂音（音）、吱嘎音及鸭鸣音等。不同的肺瘀斑其形成的模式不同，反映肺的病理生理改变也不尽相似，所以对发绀，非常是湿瘀斑的描述应尽量周全，如部位、呼吸时相，各时相中的阶段（初期、中期、晚期）、性质、音调（速率）、响度、其周围肺组织的喘气音以及与哮喘、体位的关系等。（1）湿瘀斑：在COPD病人，非常是中急症，因为肺脏通气量显著降低，且痰液胶状（炎性渗出物），多存积在较大的支食道内，故其瘀斑的特性是音降低钝（高频）、响度疲弱，分布不匀，多出现在吸气的早中期，持续时间较短，通常不出现在呼气过程，瘀斑附近的肺喘气音有不同程度的减缓和呼气期限延长。而多数的肺间质病病人，一方面肺间质炎症使肺组织迎合性增长，时间肺活量降低，呼气期限变短，喘气音呈棒状；另一方面，因为小叶或肺脏间隔病变变厚，影响腮腺液回流，浸入肺脏和小气道内，湿瘀斑主要发生在吸气中晚期（有时也出现在呼气的初期），非连续性，期限较短（＜20ms＝，速率较高（声调高脆）、响亮。

是闭合的气道忽然爆破打开或开通的气道忽然闭合所发出的震动，具备特性性，何谓""帛裂音（音）""。有些类别的肺间质疾患肺功能伴有阻塞性成份，听诊所见与典型者不同。在急性肺挫伤或成人喘气拮据综合征（ARDS）时也可出现类似肺间质疾患的听诊所见，支食道喘气音比肺纤维化时的硬度稍弱，瘀斑音高稍低，音调略小，在吸气的中晚期出现，呼液相也可看见。左心肿胀性心力亢进，包括单纯舒张功能障碍引起的肺囊肿病人，因为液体受重力的影响，瘀斑多发生在两肺的基上方，其喉炎在肺部的平行水平位，反映癌症的严重程度。音高介于肺间质纤维化与COPD之间，瘀斑通常较粗、较响、较大，出现在吸气的中晚期，与COPD的瘀斑截然不同。按照病况不同（急性期、慢性期或恢复期），瘀斑的大小、性质还有所变化。当病况好转，囊肿吸收过程或液体踏入气道时也可出现干瘀斑。以上对鉴定COPD病人是否合并左心梗死具备重要意义。现在单纯支食道扩张症已比较罕见，其典型的听诊所见是固定性较响亮的湿瘀斑，但当急症支食道扩张症或合并其他肺疾患的显著支食道扩张病人，喘气音多粗糙，呼气期限因肺间质病变或气道阻塞程度的不同，可正常、变短或延长。瘀斑的发生与炎性液体有关，故瘀斑偏大偏响，呼液相和吸液相的早、中、晚期均可出现，有时合并有干瘀斑、吱嘎音或鸭鸣音等，反映支食道受压或屈曲窄小。

另外，湿瘀斑也可见于麻疹、肺实变、自身免疫性疾患、过敏性肺脏炎、透明膜病、脊柱两侧突等。（2）干瘀斑和哮鸣音：干瘀斑的特性为连续性，持续时间＞20ms，高调(速率＜200Hz＝，其形成制度为气道部份阻塞，腺体变小，通过的气流造成气道震动，发生音箱。干瘀斑可展现单一的声调，也可出现多种声调。可局部发生，局限于阴茎的一定部位，也可弥散在全胰脏看到。多在吸气过程出现，分泌物联通，头痛等常使干瘀斑的性质发生改变、消失或重现。哮鸣音为连续性，时间＞20ms呈乐性，低调（速率＞400Hz）。发生模式与干瘀斑相同，其声调的高低与原气道直径的大小无关。哮鸣音的发生决定于气道的品质（mass）、气道的弹性、气流的速度及气道直径的变化。哮鸣音分均匀的单一性音调和多声调。可局部出现，也可全肺看到。多见于呼液相，也可出现在吸液相和呼气吸液相。值得留意的是：①严重的气道阻塞或许无哮鸣音或哮鸣音降低；②呼气与吸液相均出现哮鸣音者提示阻塞程度加重；③哮鸣音声调减少和硬度降低阐明支食道抽搐好转；④正常肺在最大呼气末可导致哮鸣音；⑤小气道阻塞可不出现哮鸣音，因通过小气道的气流量太小，不足以引发气道震动；⑥听取哮鸣音的部位在喉部处比在肺野更容易看到；⑦随着头痛而改变特性的异常声音一般是由分泌物造成。

干瘀斑和哮鸣音常发生在以下清况：①支食道抽搐：疾病、COPD、肺梗塞、物理物理剌激（包括误吸）、囊性肺纤维化、类癌肿综合征；②气道肿胀：支食道疾病、COPD、感染等造成的细支食道炎、肺囊肿、物理物理剌激、囊性肺纤维化；③动力性挤压：肺气肿、支食道扩张、囊性肺纤维化、气道畸形；④气管内外新生物、吸入异物；⑤肺分泌物：支食道炎（急性、慢性）、肺炎、哮喘、支食道扩张。（3）病理智支食道音（棒状喘气音）：相当于在正常食道和支食道处看到的声音，是由大气道内的喘流造成。如在周边肺野看到，系肺脏实变或区域性肺萎陷，喘留传导至肺表面的声音。通常多在局部看到，声带或肺段，也可出现在右边肺，常伴有较大的捻发音或帛裂音。常常发生在肺炎、肺不张、ARDS、肺纤维化、透明膜病等状况。（4）腹膜磨擦音：非乐性，类似用趾甲刮皮具的吱嘎声，声音粗糙，内敛，吸气与呼液相均可看见。常在腹膜炎初期和腹膜间皮瘤时出现，待腹腔炎症增多，两层肺叶被分开后，摩檫音多消失。"最后，无论是血管还是脑部听诊的把握和增加，都有赖于理论与实践的结合，非常要学习有关的病理生理学知识和反复的**，并需不断的“体验”、“领悟”和“升华”，能够把握、运用重要而有价值的床头听诊工夫。"本文档由香当网()用户上传