复旦大学附属中山医院呼吸科副主任张勇：肺部磨玻璃结节的浸润风险评估

学者简介：张勇，同济中学附属珠海诊所喘气科副教授医师、博士。擅于脑部病变的人工智能(AI)良恶性鉴定、疑难脑部病变的鉴定确诊、肺部磨玻璃病变（GGN）的定性与分级（肿瘤结节-原位癌-微浸润-浸润性肿瘤）、肺部磨玻璃病变的浸润风险评估，放疗时机的选择、肺部病变的磁导航支食道镜造影及腔镜消融、肺部病变的治疗（靶点，免疫，放放疗）。

NCCN，全称，中国国家综合肿瘤网路，全世界最知名的疾病手册制订机构。

NCCN从2012年起推出肿瘤筛查手册肺结节最怕三种运动较真，主要是因为2011年日本知名的LDCT筛查肿瘤研究：NLST（lungtrail）在NEJM上发表，否认LDCT筛查高危人群，可以增加20%的癌症死亡率。后来筛查手册每年更新1-2次，最新的为2019年5月出版的2020年v1版。手册对癌症筛查的人群为：55-77岁的轻度抽烟人群重点推荐；年纪小于50岁、吸烟小于20年/包且有额外的（除二手烟）此外的另一项癌症危险诱因也可以考虑进行LDCT筛查，其余是不推荐进行筛查的。若果没有病状、不抽烟、没有超出50岁，自己想做个CT检测有没有哮喘，台湾大夫是不会给你开检测单的。实在想做？商业寿险不支付，仅CT检测成本200多美元自掏腰包，需要排队几个月。没错，资本主义，就是这样现实。NCCN的这个筛查条件，在我国绝大多数单位复查做CT都是不符合的。这只是我国LDCT筛查实际上早已范围更广，使得筛查出更多的肺磨玻璃囊肿的病因。

NCCN推荐的筛查为高危人群，常规人群不推荐

对于纯磨玻璃病变，NCCN手册的建议是那样的：

GGO/GGN≥20mm，则6个月随访。GGO/GGN≤19mm，则每年随访。

随访中，假如磨玻璃病变稳定，这么一直一年或半年检查；假如发觉减小少于1.5mm，这么等候GGO/GGN超出了20mm，考虑造影及割掉。

NCCN仅推荐对20mm以上在生长的纯磨玻璃病变放疗

简略说，就是以下三点：

1、纯磨玻璃病变，20mm以内不须要放疗肺结节最怕三种运动较真，观察；

2、纯磨玻璃病变虽然在生长，也可以等候长到20mm以上再放疗，

3、纯磨玻璃病变≥20mm，随访中稳定无生长，则也不动手术，持续观察。

这么NCCN手册是怎样给出这个推荐的？还要看手册的原文。原文写到：19mm以下的纯磨玻璃囊肿一般为原位肿瘤（AIS）或则是微浸润病变（MIA），建议随访。

NCCN手册觉得:大于20mm的纯磨玻璃病变多为AIS和MIA，风险很小

原文同样提及：原位肿瘤（AIS）的术后5年生存率是100%，而微浸润病变（MIA）术后5年生存率是接近100%。而进展至红斑样生长为主的浸润性肿瘤（LPA）后，5年生存率为70-90%。这和本人的观点十分一致：我当初多次和进修大夫讲座讲过，纯磨玻璃病变，倘若为原位癌（AIS），则没有理论上转移的或许，应当以观察为主。MIA转移风险极小，应当考量放疗的风险的优劣后决定是否放疗；而评估如为浸润性的LPA，则须要放疗以免影响生存。

到这儿我们可以理解NCCN推荐20mm以下的纯磨玻璃囊肿只须要观察的成因，是因为其觉得

1、小于≤19mm的某些纯磨玻璃囊肿基本均为AIS或则MIA，

2、而AIS和MIA的风险特别小

3、因此，纯磨玻璃囊肿，可以在其生长至≥20mm，有弄成浸润性肿瘤的风险时再放疗。

这儿，条件2正确。并且1却很值得定夺。首先，手册中条件2（大于≤19mm的某些纯磨玻璃囊肿均为AIS或则MIA）的证据仅为2013年的发表于上的来自于中国的文献“fortheofatCT:AFromthe”。而却在2017年发表的肺囊肿处理手册手指出：对于小于6mm的纯磨玻璃囊肿，随访中如有减小或出现实性成份，即可考虑摘除。这与NCCN手册的推荐虽然早已有了巨大的差异。并且，近5年来已加有不少的文章数据证明，对于20mm的纯磨玻璃囊肿，早已病理上确觉得浸润性肿瘤。而在我们广州诊所的统计中，也发觉半径≥10mm的纯磨玻璃囊肿，浸润性肿瘤的机率早已>70%。

综上所诉，NCCN手册对于≤19mm的肺磨玻璃囊肿都随访的推荐，是十分值得定夺的，并且与其引用的手册自相矛盾。对于20mm以内的纯磨玻璃囊肿，还要检测CT值，并且假如其有毛刺、分叶、空泡，神经增粗时，还要谨慎考虑浸润性肿瘤的风险，加以及时处理。

附：NCCN手册是大夫的重要参考文献。对于肿瘤的治疗，大多数状况下可以根据手册推荐来进行。虽然仅有手册是不够的，几年前试用了IBM的人工智能AI大夫机器人，发觉这AI学习手册和文献的速率比人快很多。这世界变化快速，为了防止将来被AI机器人大夫代替，作为一个喘气科本科大夫，应当通读手册，熟练利用并了解其不足。