心脏手术患者术后体外循环期间目标血压的高低与脑损伤

脑外伤是接受心肺转流下肾脏放疗病人术后一种严重并发症。血管放疗后病人有病症的中风发生率为1％~2％，辅以弥散加权x光共振检查到无病症中风发生率则高达50％。近些年研究阐明，年纪已不是血管放疗后病人发生中风的独立危险诱因，寻找并优化围术期血管保护的策略遭到越来越多的关注。

在体外循环其间，病人血糖明显升高，并且高于脑自身调节信噪比的下限。此刻，病人的血流由体外循环机械驱动，应使用神经收缩抗生素维持病人血糖在常规生理水平，还是不使用神经收缩抗生素将血糖维持在较低水平呢？因此，来自英国里斯本中学的研究者，在2018年4月24日的月刊上，发表了一项临床随机对照研究，思考了血管放疗病人体外循环其间目标血糖的高低与脑外伤的关系。

背景

在体外循环其间，使用神经收缩抗生素将血糖维持在生理水平，还是将使血抬高于生理水平，现在存在争议。体外循环其间目标血糖的高低是否降低血管放疗病人术脖子中风发生率并不清楚。

方式

本实验是一项单中心的双盲随机对照实验。列入标准：病人年纪≥18岁，接受择期或急症血管搭桥术和（或）左心室瓣膜放疗，病人既往无梗死病状、短暂性脑缺血复发或进行性血管退行性疾患。本研究于2014年7月至2016年1月进行，共筛选2091例病人，最终列入197例病人进行随机分组（图1）。本研究通过滴注去甲甲状腺素把目标平均动脉压分别控制在40~50mmHg或70~，且维持血流量为2.4L/min/m2体表面积。维持病患动脉血氧饱和度>96％（PaO2>13.0kPa），氧气浓度正常（PaCO2为4.5~6.0kPa之间），温度>36.5°C，当病人血细胞比容

图1病人列入及实验步骤图

结果

197例病人按1:1比列随机分配至低目标血糖组（99例）和高目标血糖组（98例）。弥散加权x光共振显示，低目标和高目标血糖病人出现新的脑外伤的比列分别为52.8％和55.7％（P=0.76）。两组病人新发生的脑外伤容积相似，低目标血糖组为25mm3（四分位宽度：0-，极差为0-25261），高目标血糖组为29mm3（四分位宽度：0-，极差为0-22116），预估中位数残差为0血氧饱和度低的症状 血压，（95%CI-25到0.028，P=0.99）。作为次要结局的新皮损数目上血氧饱和度低的症状 血压，两组病人均为1例；两组病人在严重不良风波发生率上没有显着差距。（表2与表3）

表1两组病人的放疗类别及围术期管理

表2两组病人主要结局、次要结局及不良丑闻的比较

表3两组病人术后部份指标的比较

推论

接受肾脏放疗的病人体外循环其间维持高或低目标平均动脉压并不影响病人术后新发脑中风的容积或数目。

麻海新知的评介

近些年来，随着血管影像学的不断发展，DWI影像技术等阐明脑梗塞常见于血管术后病人，而病人或许并无显著的中风表现。血管放疗相关的围术期脑梗塞与多种诱因相关，如术前的心脏及瓣膜囊肿、暂时的高凝、手术操作相关的中风败血症、低灌注等诱因。血管瓣膜或升主动脉的眼科放疗操作，使动脉粥样硬化的碎片随血流流动造成局灶或多点的败血症，也或许由脂肪、气泡或转流设备断裂的微颗粒引致。在上述诱因中，低灌注无疑是一个可以由医师进行校准的诱因。

上世纪70年代的观察性研究阐明，体外循环其间低平均动脉压与术脖子外伤的发生率与严重性相关，后续脑影像学研究阐明48%的血管术脖子中风为分水岭区脑炎，并觉得低血糖是其危险诱因。鉴于败血症被觉得是脑中风的危险诱因，而低血糖或许影响各类微栓的“冲刷”（）或消除，增加体外循环其间的平均动脉压被觉得或许有助于减少脑中风的发生。过去二三年来，虽然有多项研究对此进行研究，但结果不一。

本研究是全球首项针对体外循环其间调控平均动脉压对血管病人术后DWI阴性脑外伤的研究。两组病人的平均动脉压分别维持于70~和40~，而灌注的血流量均恒定为2.4L/min/m2体表面积。本研究中两组病人平均动脉压残差为22.1mmHg，具备较明显的临床差异。不过，本研究结果却与初始假定不同。换言之，接受肾脏放疗的病人体外循环其间维持高或低目标平均动脉压并不影响病人术后新发脑中风的容积或数目。

值得留意的是，平均动脉压虽然存在22.1mmHg的线组合差别，但病人脑血流手动调节能力也存在个体差别。既往研究阐明，脑血流手动调节能力的下限为43~。换言之，即使维持较低的平均动脉压，对这些病人或许并无明显危害，但维持较高的平均动脉压对这些病人或许早已过高。

其实，本研究提供了体外循环血管放疗脖子外伤的重要数据，没有发觉体外循环其间使用神经活性抗生素维持较高平均动脉压的好处，但也意味着将血糖维持在脑血流手动调节可接受的范围内或许是当前的最佳管理策略。鉴于围术期脑中风是血管术后病人的高危并发症，学界仍需不遗余力地对这一问题进行相关研究。

（王昌理薄禄龙编译；邓小明审校）

原始文献：

VedelAG,F,LS,etal.High-Low-Bloodtoin:ATrial..2018Apr24;137(17):1770-1780.doi:10.1161/.117..

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