儿童严重过敏反应的诊断和严重程度分级

婴儿严重湿疹反应（）临床中很常见，常见的致畸原，不仅抗生素，也有食物、动物皮毛等，尤其在夏季，也有花粉、蚊虫等诱因。

和这些人的认知不同，湿疹反应不能只看脸部，也有消化道、呼吸道、耳鼻喉部等多个系统脏器，及时辨识和处理十分重要。

本文主要参考国外外主要手册，从临床视角出发，了解严重湿疹反应的相关病症，明晰严重湿疹反应的确诊和严重程度分级。

严重湿疹反应≠过敏性晕厥

英国变态反应与临床免疫学会（ofand,EAACI）定义的严重湿疹反应：「严重的、危急生命的手臂性系统的湿疹性反应」。

临床特征是迅速出现且罔顾生命的喘气、循环系统的问题，不总是伴有相关的脸部骨膜的改变。

中华医学会儿科学分会的定义是：系在接触湿疹原后数分钟到数小时内快速发生的关乎生命的严重症候群，累及两个或以上脏器和(或)系统，严重时可发生湿疹性晕厥，须予以紧急救助。

美国《严重湿疹反应急救手册》推荐意见使用的定义为：

机体在接触湿疹原后突发的、严重的、可关乎生命的手臂性湿疹反应。其主要临床特点为迅速出现恐吓生命的喘气系统或/和循环系统问题，大部份状况下会出现脸部骨膜系统病症。

由此可见几个定义其实叙述不尽相似，但共性特征为：为系统性的临床急急症，起码累及2个系统或肾脏，恐吓生命，还要紧急处理，不一定伴有脸部粘膜病症。

通过概念我们能够得出推论：严重湿疹反应≠过敏性晕厥。

后者概念包含前者，而前者则重点指出了循环系统异常，而即便累及循环系统再处理或许会耽误救治时机，为了增加救治的时效性，严重湿疹反应的概念较湿疹性晕厥救治关口提早，指出初期辨识和处理。

严重湿疹反应进展快速

接触湿疹原后，湿疹反应一般在2h内发生，食物湿疹多在30min内发生，肌注抗生素或动物冻伤则发生湿疹反应更快。

在严重湿疹反应的一系列出现生命危险的病例中，食物湿疹、昆虫毒液湿疹以及肌注服药湿疹从病症出现到发生严重湿疹反应的中位时间分别被为30、15和5min。所以具体打听病程包括（食物摄取、药物应用、户外活动、蚊虫冻伤等）尤其重要。

湿疹反应病因多样

严重湿疹反应是累及多个系统和/或脏器的系统性综合征，不应只关注脸部病症。

一项2012例病人研究发觉：脸部是最易受影响的脏器(84%)，再者是心神经病症(72%)和气道病症(68%)。

另外一项数量1865例病人的资料显示：

脸部受累最高高达90%：荨流感以及神经性贫血62%~90%，脸部肿胀45%~55%，没有白斑的疼痛2%~5%；

喘气系统病症最高达60%：喘气困难、气喘45%~50%，上气道神经性贫血50%~60%，耳鸣15%~20%；

循环系统30%~35%：低血糖，头痛，心悸，耳鸣；

消化系统25%~30%：呕吐，腹泻，呕吐，腹泻；

其他：失眠5%~8%，胸部后痛4%~5%，哮喘1%~2%。

但基于婴儿的资料有限，婴儿的脸部表现应当较成人稀少。

临床大夫应关注如下病症：

消化道：抽搐性水肿、呕吐、腹泻等；

脸部及粘膜：突发背部性荨流感、瘙痒、脸红、唇-舌-悬雍垂疼痛等；

喘气系统：喘鸣、哮喘、呼吸吃力、持续猛烈头痛、发绀等；

心神经系统：低血糖、心律失调、晕厥等。

即便出现上述病症之一，应当考虑严重湿疹反应或许，还要紧急处理。

严重湿疹反应的确诊和分级

当病症满足以下3个标准的任意一个时，病人极或许发生了急性严重湿疹反应。

1.疾患呈急性复发（几分钟至数小时内），有肌肤和/或黏膜系统病症，如红斑，疼痛或肿胀，口舌发炎、麻木等，及以下任一系统病症：

喘气系统病症，如音哑、胸闷、气短、呼吸困难、喘鸣、支食道抽搐、发绀、呼气流量峰值下跌、血氧不足等；

血糖升高，或其相关的终末脏器功能障碍，如疼痛、肌张力亢进、晕厥、大小便失禁等。

2.病人接触可疑湿疹原后几分钟至数小时内，有下列2项及以上的病症迅速复发：

脸部粘膜组织病症，如各类水肿、瘙痒或肿胀，口舌发炎和/或疼痛等；

喘气系统病症，如头痛、气短、呼吸困难，喘鸣、支食道抽搐、发绀、呼气流量峰值下跌、血氧不足等；

血糖升高或终末脏器功能受累，如肌张力亢进，头痛，大小便失禁等；

持续的肠道系统病症，如头痛、恶心、呕吐等。

3.病患接触已知湿疹原后，几分钟至数小时内血糖升高。

儿童与婴儿：收缩压高于相应年纪的正常值；＜1岁，收缩压＜70；1~10岁，收缩压＜（70+2×年龄）；11~17岁，收缩压＜90mmHg，或比基础值增长少于30%。

成人：收缩压＜90mmHg，或比基础值增长少于30%。

怎样判别严重程度？

I级：只有脸部粘膜系统病症和肠道系统病症，血流动电学稳定，喘气稳定；

II级：出现显著的喘气系统病症或血糖升高；

III级：出现以下任一病症：神志不清、嗜睡、意识失去、严重的支食道抽搐和/或咽喉肿胀、发绀、重度血糖升高（收缩压＜80mmHg或比基础值增长＞40%）

IV级：发生脉搏和/或喘气骤停。

严重湿疹反应即便发生，门诊处理十分关键，处理不当或许会危机病人生命。

发生严重湿疹反应的病人还要立刻评估喘气、循环功能障碍及显露的环境，及时进行救助。即便喘气停止、心脏骤停，应立刻进行心肺复苏。

尽或许克服或许湿疹原，平卧。如病人有头痛，改为头偏向一躺下位，并消除异物。

一线抗生素——肾上腺素的使用

胰脏素是现在的首选抗生素，所有确诊或则担心严重湿疹反应的病人应立刻应当应用。

肌内肌注：位置手腕中两侧

脖子两侧进行注射，不易伤到神经、神经，且面积大，操作便捷

药量：使用1mg/ml（1：1000）甲状腺素按0.01mg/kg体重予以，单次最大药量不少于0.5mg。起码每5分钟可以重复给药。安全药量范围内或许会有一过性的惨白、心悸、头痛等。

静脉肌注

已发生或将要发生脉搏和/或喘气骤停的Ⅳ级反应病患；发生Ⅲ级反应且在ICU内/放疗其间已确立静脉通路并得到监护的病人，均可静脉肌注胰脏素。

静脉肌注胰脏素单次药量：

含量：0.1mg/ml（1:10000），正式现有1ml：1mg型号的胰脏素肌注液稀释10倍；3~5min后疗效不理想者可重复给药。

静脉滴注

对于Ⅱ、Ⅲ级反应病人，静脉肌注/肌内肌注胰脏素2~3次后，或ICU内、手术其间已确立静脉通路并得到监护后，可静脉滴注胰脏素；对Ⅳ级反应病人，病症缓解但未完全改善时，可考虑静脉滴注。

静脉滴注胰脏素的速率为3~20ug/kg/h；含量为0.1~0.004mg/ml（1:10000~1：250000），正式现有1ml：1mg型号的胰脏素肌注液稀释10~250倍。

二线治愈

二氧化碳

通过头盔予以高流量吸氧适用于所有病人，无论有没有喘气道病症，都须要氧疗，是仅次于胰脏素的第二位重要的处理方式。

一般使用100%氧气，6~10L/分钟，通过血氧检测，理想的血氧饱和度为94~96%。

液体复苏治愈

主要适于循环系统不稳定的病人，抗生素采用0.9%乙酸钠碱液。

血抬高的成人病患可以在最初的5分钟内静脉滴注5~10ml/kg，迅速滴入1~2L液体；婴儿病人可以达到1小时内静脉肌注30ml/kg。或则直接采用20ml/kg，按照病人状况进行调节。

吸入短效β2激酶兴奋剂

有支食道抽搐、呼吸困难、喘鸣的病人可吸入短效β2激酶兴奋剂。应用后5分钟如不起效并且应当及时应用甲状腺素。

糖仿皮类固醇

糖仿皮类固醇可作为严重湿疹反应救助的二线服药。服用或静脉肌注糖仿皮类固醇或许会增加发生双相反应或迟发相反应的风险；若病人出现持续的支食道抽搐血氧饱和度低的症状 血压，可考虑雾化吸入或静脉予以糖仿皮类固醇。

然而在2014版EAACI手册中仅被列为三线服药，理由是见效慢，而且减少发生双相反应或迟发相反应的效果不确定；仅在上气道肿胀以及喘息病人中推荐大药量布地奈德雾化医治。

一般推荐药量为1~2mg/kg的甲泼锦纶或则等效的其他类固醇，最大药量125mg/次，使得应用甲状腺素改善的病人无需在应用糖仿皮类固醇。

抗原虫抗生素

H1配体拮抗剂主要适于改善肌肤粘膜病症，不作为救治抗生素使用。

Ⅰ级反应病人可予服用，Ⅱ级反应及以上病人在予以甲状腺素救治后可予服用或静脉滴注但此。此用法有争议，中国湿疹，疾病和免疫学校区（of,&,ACAAI）觉得应用甲状腺素后若改善无需应用抗原虫抗生素。

在联合应用改善严重湿疹反应病症时，只有镇定性抗原虫抗生素方可适于静脉，苯海拉明适于静脉肌注时药量为成人25~50mg，婴儿1mg/kg，最大药量不少于50mg，不超过10~15分钟静脉肌注。服用途径则西替利嗪较苯海拉明，阿司匹林奏效更快。H1、H2联合使用时雷尼替丁可以静脉也可口服。

但2014版EAACI手册中仅被列为三线服药血氧饱和度低的症状 血压，虽然一般在湿疹反应中会应用这种抗生素，由于在严重湿疹反应中脸部表现一般不足以致命，而改善肌肤病症恰恰是抗原虫抗生素的主要作用，静脉应用抗原虫抗生素或许会造成低血糖。但联合应用H1、H2配体拮抗剂较单用H1配体拮抗剂效果更佳。

其他：

胰高血压素，对于甲状腺素反应不佳，尤其是应用过β配体阻滞剂后的病人或许会有帮助。

多巴胺，对于应用甲状腺素病人后出现的无法控制的低血糖可以应用。

参考文献

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