（原创啊粥）消化不良的诊断病史询问至关重要

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消化不良的确诊，病程寻问至关重要。

消化不良是临床常见的消化系统癌症，既往流行病学调查显示，人群调查中，约15%～25%的人有消化不良病症；而消化外科急诊中约有50%的病人是以消化不良为纳差就诊，可见消化不良病人的急诊量较大，严重影响病人的生活质量，须要造成高度注重。来自复旦学院附属杭州第十人民诊所消化外科的赵严老师基于当前手册和共识，对消化不良诊治进行精彩讲授，下边以图文方式对讲课的主要内容进行回顾。

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上呕吐、餐后胀气，近1/4的人受其困惑……

消化不良是指坐落上背部的一个或一组病症，包括4个病症上手臂酸痛、上胸部灼热感、餐后胀气、早饱。无论罗马Ⅲ还是罗马Ⅳ，都将这4个病症纳入为消化不良的病状。

据悉，上呕吐、恶心、呕吐、嗳气，即使没有被罗马Ⅲ和罗马Ⅳ归入消化不良。但《年中国功能性消化不良专家共识意见（2015，北京）》，按照欧洲人的特性，将上呕吐、恶心、呕吐、嗳气列入消化不良症候群中。且有研究发觉，欧洲消化不良病人常见上背部腹痛，高达67.5%。

图1：欧洲消化不良病人常见上背部腹痛

赵严老师强调，按病症，消化不良可分为继发性消化不良和功能性消化不良。

继发性消化不良指的是可明确确诊的脏器、系统或代谢性疾患，消化不良病症可随肝病好转而改善（如存在消化性胃炎、肿瘤、胆胰疾患、内分泌病症或抗生素使用等）。其中，须要指出的是贲门螺杆菌（Hp）相关消化不良，也就是Hp感染后，会出现一系列相关消化不良病症，且在Hp清除后病症骤然消失。功能性消化不良指的是传统检测手段难以明晰病症形成缘由的消化不良。

临床工作中，好多病人即使是以功能性消化不良病症来就诊，但在会诊的过程中，会发觉，消化不良病症不单单是包含上述提及症候群，可能还有其他的表现，且常会与其他癌症重叠：

图2：部份功能性消化不良可与其它癌症重叠

赵严老师表示，这就要求临床大夫在临床诊治中，应注意相关病程的寻问，要考虑重叠综合征的存在。

功能性消化不良是你们较为熟悉的疾患。无警报病症的未经检测消化不良的病人多数为功能性消化不良，在中国北京，比列高达69%。功能性消化不良的发病遭到多种诱因影响：

图3：功能性消化不良的发病机制

其中，胃十二指肠运动功能衰弱和内脏高敏感是功能性消化不良的重要病理生理机制。

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功能性消化不良的确诊，这一步骤绝对不能马虎

对于功能性消化不良的确诊，赵严老师指出，病程的寻问非常重要。首先，一定要寻问病人是否具有报案病症，即是否近日内有显著的浮肿病程小儿功能性消化不良药物，是否出现黑便，是否肝炎，是否存在进行性进食困难，是否发热，是否黄疸，还要对病人的家族史进行寻问，是否存在上消化道恶性脑瘤家族史，病人首次出现病症年纪是否小于40岁。

在寻问的过程中，应注意病人病症出现的频度和严重程度，还需考虑病人是否存在恐惧和焦虑。

赵严老师表示，对经验性医治无效的消化不良病人可行Hp检查；首诊的消化不良病人及时行活检检测，以排除是否存在上消化道恶性癌症，同时须要结合验血、血生化、大便潜血、上背部超声等辅助检测。

图4：罗马Ⅳ功能性消化不良的确诊标准

图5：罗马Ⅳ功能性消化不良的评估流程

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医治消化不良病人，两步走

临床中，遇见消化不良病人小儿功能性消化不良药物，该怎么对他进行医治呢？

首先要按照病症来判定，也就是上述提及的，该病人究竟是继发性消化不良，还是功能性消化不良。假如是继发性消化不良，须要清除病症，对因医治，如Hp相关消化不良，在明晰清除Hp后，部份病人可以受益；假如是功能性消化不良，就应当进行综合医治。

对于功能性消化不良的诊治，罗马Ⅳ指出：

图6：罗马Ⅳ功能性消化不良处理流程

《中国慢性肝炎共识意见，（2017年，北京）》强调病症减缓，强调慢性肝病的医治应尽可能针对病症，遵守个体化原则。医治目的是消除病症、缓解病症和改善胃粘膜炎性反应。慢性肝炎的消化不良病症处理与功能性消化不良相同；无病症、Hp阳性的慢性非萎缩性鼻炎无需特殊医治；慢性萎缩性鼻炎，非常是严重的慢性萎缩性鼻炎或伴有上皮内瘤变者应注意防治其病变。

对于胃粘膜糜烂和（或）以上疼痛和上腹灼热感等病症为主者，可依照病况或病症严重程度选用胃粘膜保护剂、抗酸剂、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂；以上腹胀满、恶心或头痛等为主要病状者可用促动力药；有消化不良病状且伴显著精神心理诱因的慢性肝炎病人可用抗忧郁药或抗抑郁药。

接出来，赵严老师总结了当前消化不良的常用抗生素：

图7：质子泵抑制剂医治功能性消化不良剖析

图8：促肠道动力药发展史

不过，既往的临床实践也发觉，部份副作用限制了促动力抗生素的使用。赵严老师指出，在使用促肠道动力药时应考虑副作用对病人的影响。非常是老年人，具有共病多、多重用药的特性，需非常注意服药安全问题。酶涉及了近90%的抗生素代谢，对于正在服食下述抗生素的病人，在选择功能性消化不良医治抗生素时应提防抗生素间互相作用的发生；在选择功能性消化不良医治抗生素时应选择对酶活性影响小的抗生素。

图9：常见对酶活性形成干扰的抗生素

新一代的促动力药伊托必利具有奇特双重作用机制，FMO代谢途径，安全性较佳。

小结

1.消化不良的评估应注意筛查器质性疾患，临床诊治中详尽寻问病程。

2.胃十二指肠运动功能衰弱和内脏高敏感是功能性消化不良的重要病理生理机制。

3.消化不良的确诊和评估需注意有无警报病症，中国手册推荐经验性医治无效时可行Hp检查，推荐首诊的功能性消化不良病人及时行活检检测。

4.消化不良医治策略：对因+对症的综合医治，对症医治以促动力与抑酸医治为核心。

5.老年病人具有共病多、多重用药的特性，需非常注意服药安全问题。

本文整理自“医学界大夫站”在线视频课程《基于共识的消化不良诊治策略》，由复旦学院附属杭州第十人民诊所消化外科赵严老师精彩讲授，欲知完整版课程内容，请登陆大夫站APP观看。

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本文首发：医学界消化疾病频道

本文初审：赵严复旦学院附属杭州第十人民诊所消化外科部长医师

本文整理：啊粥