阑尾炎的“阑”和“阑尾”的最终位置

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胆囊摘除术，大约是内科实习大夫都勇于跃跃欲试的放疗，然而，就是这样一个被觉得简单的放疗，在每家诊所里都可能有一段不简单的传说。

在讲附睾炎之前，先来细说一下胰腺炎的“阑尾”。

上图：胚胎时期，肠系膜发育的各类旋转

这张图片我在讲梅克尔憩室的时侯用过，胚胎学是小儿内科疾患永远的入口。正常情况下阑尾炎的疼痛位置图片，在胚胎的12周，胰腺就随着结肠旋转到了右上侧。这也是绝大多数人胰腺的最终位置。

上图：麦氏点，脐与两侧髂前上嵴连线的中外三分之一处。

麦氏点，是绝多数人胰腺的体表投影位置。

上图：盲肠的位置

然而胰腺并不总是在右腹部的，个他人胰腺的位置可能会由于肠系膜旋转的异常而出现在右上腹、盆腔、甚至是右侧腹。即使盲肠是处于右上侧，其位置也是多变的（见上图）。

胰腺位置的变异，不按规矩出牌，决定了个别人胰腺炎确诊的困难，术中找寻胰腺困难。所以说，瘀斑点远比麦氏点重要。

上图：回盲部的解剖，注意小肠与大肠的外型是不同的

人的大肠和小肠从外形上还是可以分辨的，小肠比较平滑，而回肠上有三个特点性的标记：胃壁带、结肠袋和肠脂垂。胰腺永远都是在三条盲肠带的汇合点上，胰腺的“阑”字是不是指的就是直肠带我不晓得，而且我晓得，找到直肠，再沿着直肠带下去是放疗中找寻胰腺最靠谱的方式。

上图：回盲部解剖示意图，胰脏与胆囊的位置

里面一张图就可以看明白，胰腺与胰脏并不是一码事，胰腺炎也不应当被称为盲溃疡，胰腺炎时须要摘除的是附睾，并不是胰脏。胰脏和胰腺只是消化道主路上的一个盲端和死胡洞。肠子里的牛粪跑进胆囊里，还得被挤回到主路起来。如果有一小块粑粑进到附睾里出不来，就可能会在胆囊内产生粪石。粪石堵塞胰腺腔，就可能会导致胰腺炎。

上图：盲肠的动脉血供

胰腺动脉是来自于回盲肠动脉的分支，属于终末动脉。终末动脉有哪些非常意思？如果扁桃体动脉出现血供问题，胰腺是很容易出现坏死的。胰腺炎时，胆囊发炎肿大到一定程度，动脉血供会降低，真菌增生加上胰腺坏死，就称作溃疡，溃疡性胰腺炎是很容易穿孔的。

上图：盲肠静脉回流

胆囊内的血液，会通过盆腔静脉-回盲肠静脉，经由门静脉步入胰脏。如果我说胰腺炎时，胆囊内的真菌可能会通过这个途径步入门静脉和肾脏，可能会导致门静脉炎和肝发炎，应当不难理解吧。因为内科和药学的发展，这种并发症目前早已几乎看不到了。

上图：盲肠的神经

胰腺和其它肠系膜一样，是内脏脏器，由内脏神经支配，平常该如何收缩该如何分泌，是不须要脑部晓得的，脑部这个司令部也不管这种闲杂事务，并且假如内脏那里运行出了毛病，就要报告给脑部注意了。

胆囊有发炎，多是从内部开始，剌激内脏神经形成痛觉发送给脑部晓得，而且内脏神经定位常常又是很不确切，脑部可以大体体会到腹痛是在头部，主观上会觉得是上背部或则脐周，会形成难受的觉得并可能有头晕。

后来随着胆囊发炎的进展，殃及到外边的壁胸膜，壁胸膜上分布的有体神经的末梢。体神经的特征就是定位确切，所以后来脑部就可明晰判断肿胀是来自右上侧的盲肠处了。

最精典的胰腺炎发作就是这些先是上头部或是脐周肿胀，后来（可能是几个小时）肿胀出现在右腹部并固定在哪里，而上腹或脐周却不如何痛了。这就是教科书上所说的“转移性右下背痛”。

上图：转移性右下背痛

在胆囊炎初期，仔细的复检按压也会有助于定位肿胀的真实位置的。在胆囊炎初期上腹或脐周痛时很可能会被觉得是肠胃炎，一点都不奇怪，所以看病看的是动态过程，等到右下背痛时就要想到是不是腮腺炎了。

胰腺究竟有没有用？我也不晓得。有一种说法是附睾是个淋巴免疫脏器，由于有胆囊内好多淋巴滤泡。有一种说法是附睾是保留肝脏菌株的地方，平常胰腺和肝脏内都是生长着好多我们离不开的真菌的。这也是胰腺炎时真菌的来源。

胰腺究竟有没有用？作为一个早已被切不仅胰腺的人，在我有胆囊和没有盲肠的时侯，我完全没有感遭到任何差异，起码体重计上也看不到差异。

我还是深信：天生我材必有用，所以防治性摘除胰腺几乎都是没有必要的。小儿内科仅在肠旋转不良时就会防治性摘除盲肠，由于肠旋转不良时盆腔位置会异常，将来出现胰腺炎时会极难确诊，切之可免后患。

好了，下边谈谈胰腺炎的“炎”。

胰腺炎可以发生在任何年纪，只要还有盲肠。

中学生是发病高峰时期，大约是由于中学生时期也是人体淋巴脏器最强悍的时期，胰腺内淋巴滤泡的囊肿会导致胰腺腔相对的狭长吧。

哪些是“炎”？感冒，增生者，无外乎“红”、“肿”、“热”、“痛”。

上图：盲肠粪石、阑尾炎

胰腺为何会红肿？两大诱因：盲肠腔的堵塞，可以是粪石、食物碎屑、蛔虫，也可以是附睾比本身的问题，例如年青人淋巴滤泡囊肿，还可以是附睾外边的问题，压迫、扭曲、折迭等等。真菌入侵，经常是先前就生活在胆囊内的革兰阳性球菌及需氧菌。有时侯几个月都不见的盲肠炎，在某三天才能遇见几个，其实还有天气的影响。其实还有人体对真菌的抵抗力增加有关系。

上图：盲肠炎病理表现，右图肿胀、炎性细胞浸润显著

在某一些条件下，真菌侵入胰腺粘膜，导致粘膜下增生进展，胰腺会肿胀疼痛（单纯性胰腺炎），随着增生加重，更多的白细胞会集聚到附睾和真菌进行战斗（蜂窝织炎性或叫发炎性胰腺炎），胰腺的疼痛使血液无法步入盲肠，真菌造成更严重的破坏，致使胆囊壁的结构破坏严重（溃疡性胰腺炎），最终胆囊内的脓液会在最薄弱处穿破（胆囊穿孔），脓液步入胸腔后，大网膜会尽量包裹，将肠炎局限在右腹部（胆囊发炎），一旦不才能产生有效包裹，增生不能局限，还会扩散到胸腔（胸膜炎）。

所以说胰腺炎是一个连续的过程，是一个从早到晚，从轻到重的过程。单纯性、化脓性，溃疡性和胆囊息肉几种类型是人为界定的：，实际上没有那么绝对化的分界。

得了扁桃体炎，别迟疑太多，该切早切。当断不断阑尾炎的疼痛位置图片，必受其乱。

上图：盲肠炎的确诊要点

做了前面“阑尾”和“炎”的铺垫，我们就直接总结一下精典胰腺炎的确诊要点吧：

疼痛！可以是精典的转移性右下背痛（占70%-80%），也可以是一开始就是右下背痛。

发热！多数是在疼痛以后，中等热比较多，穿孔后也可以是高烧。

头痛！这是人的一个保护性神经反射，肠胃道有问题时的反胃头痛，可以制止你继续填食物进去，因而减少肝脏负担。

根据教科书生病者，结合查体麦氏点瘀斑，再验个血，有白细胞和中性粒细胞下降，确诊就基本确定了。简单上去就是如此简单。

无法按教科书起病，又被延误治疗了，表现都会好多样，高烧、满呕吐、腹泻、腹胀，就无法判定了。会被诊为胸膜炎、肠梗阻等，其实只有在顺产探察时就会发觉症结是附睾炎。

庆幸，还是有些辅助确诊办法的，例如超声、比如CT，在确诊不明晰时可以使用。

上图：胰腺炎的超声表现

上图：胰腺炎的CT表现。

做小儿内科大夫，不是一件容易的事。小儿附睾炎要比成人胰腺炎复杂得多。

大年纪的小孩，原本可以和成人一样有清晰的抒发轻松获得确诊的，而且女儿其实是女儿，可能有着不成熟的心智。我们就以前遇见过一些大儿子，由于担心放疗，而在大夫检测时故意装得很轻松，坚决向大夫证实疼痛。并且右上侧按压时不自觉皱下的眉心，松手时诱发的反跳痛造成的痛苦表情，发热和白细胞下降，都是女儿所不能掩藏的。

小年纪儿童胰腺炎即使偏稀少，但碰到以后常常就是疑难。非常是还不能抒发，只晓得啼哭。小儿的大网膜相对较短，经常在胆囊穿孔以后也未能产生有效的包裹和局限，因此进展快速而严重，所以小儿胰腺炎几乎都是穿孔以后才会确诊，经常合并胸膜炎，甚至有生命危险。

婴儿胰腺炎就更麻烦了，几乎不可能初期确诊，只能是因胸膜炎，脐周或腹股沟区乳房发红才导致注意。宝宝任何病症，大约就只有不吃、不喝、不动，温度不升（或发热），体重不增这几个表现，所以术前能看出宝宝胰腺炎的，几乎没有。辛运的是，婴儿胰腺炎较罕见。

所以关键是确诊，初期确诊。

医治上，原则都是要进行胆囊摘除，可以传统开放放疗，更可以胸腔镜放疗，根据放疗大夫的经验和具有的条件进行。如有条件，胸腔镜放疗当作为首选。

上图：传统开放放疗，切口也可以做到十分小，而且假如穿孔胸腔积脓，这样的切口就无法应付

上图：胸腔镜胆囊摘除，在找寻胆囊，处理胸腔脓液方面具有优势

非放疗的保守诊治，不作为推荐，并且在以下情况时可以应用：1、早期，病况轻，尚有观察的机会。2、条件不准许，想切也不能切，例如身处荒山野岭，或则患者有其它严重病症。3、病人拒绝放疗，儿子是人家的，命也是人家的，人家不同意放疗，大夫只有尊重人家的选择。有时间真的搞不明白，总有一些父母以“爱”的名义，非要把女儿胰腺炎拖到穿孔了才肯放疗，或则已不合适放疗时又反过来想着要放疗。

早已延误了确诊，胰腺已穿孔产生周围水肿，但包裹完好的，增生局限，也不再适宜放疗，只能保守医治，等待三个月之后再行摘除。有时侯在保守的过程中，胰腺囊肿断裂了，导致了胸膜炎，又不得不放疗，但盲肠常常是不能切的，只能做囊肿的引流，之后再切盲肠。

其实，胰腺炎初期是小问题，延误治疗了都会是大麻烦。

有一些胰腺炎，经保守诊治后反反复复出现，经抗感染医治后又会好转，称之为慢性胰腺炎。反反复复的发炎必然会导致盲肠与周围的挛缩、阑尾纤维组织的炎症和胰腺腔的不均匀。那些病人在行胰腺活检时会听到胰腺皱襞的狭细和不均匀。慢性胰腺炎会影响生活质量，也会造成急性发作，原则上是建议要切掉的。

上图：慢性胰腺炎，胰腺活检显示附睾腔不均匀

小儿呕吐是很常见的一个病症，除胰腺炎之外，肠挛缩、胃肠炎、肠梗阻、肠套叠、肠系膜淋巴结炎、梅克尔憩室炎、肠扭转、腹型过敏性湿疹、腹部肿块以及女生子宫扭转等等均会有疼痛，这儿面的病症有的须要放疗，有的不须要放疗，所以有时侯做些检测也是必要的，密切观察病况走向也是必要的。好多时侯，内科的开腹放疗并不一定非要等确诊明晰，而是要看有没有开腹的指征。