降压药如何根据患者情况进行个体化选择呢？

临床中，2型糖尿病合并高血糖的情况十分常见，但降糖药的选择却不可太随便。比如，有些降糖药会造成血压下降显著；而有些抗生素在降糖的同时，还有助于降血脂，保护心肾功能。这么，降糖药怎么按照病人情况进行个体化选择呢？

日前，于OF刊物（IF：5.923）发表了一篇综述文章给出了建议。

高血糖和糖尿病：得病率双双上升，且互相影响！

在世界范围内，高血糖和2型糖尿病（T2D）的患癌率均成上升趋势。

国际糖尿病联合会报告称，2019年糖尿病病例恐怕为4.63亿，到2045年这一数字将降低到7亿；2010年，约有13.9亿高血糖确诊病例，2015年全球癌症负担剖析显示，1990~2015年间收缩压（BP）≥140mmHg的患癌率从17.3%上升到20.5%。

研究表明，接受降糖医治但控制不佳的病人罹患糖尿病的风险降低，收缩压可能是T2D发生的一个独立预测因子，非常是在40~49岁的人群中；另一方面，T2D病人的高血糖得病率是健康病人的3倍。

高血糖和糖尿病是代谢综合征的组成部份，二者并存，互相影响病史。50%-80%的T2D病人和30%的1型糖尿病病人血糖持续下降。与健康人相比，两种病症并存与心血管风波风险降低6倍相关。糖尿病病人群体中，高血糖与任何心血管疾患风波风险降低57%和全因死亡风险降低72%相关。在T2D合并高血糖病人中，微血管和大血管并发症显著少于无高血糖病人。

130/——大部份糖尿病病人的血糖目标

抗高血脂医治的目标阀值在过去六年中多次改变，以响应各类手册。目前，手册规定，假如糖尿病病人的血糖≥140/，应施行降糖诊治，并应充分强化降糖至130/以下（老年病人＜140/）。

精典降糖药盘点：关注额外受益和副作用

常用的抗高血脂药包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）、钙通道阻滞剂（CCBs）、噻嗪类通便剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs）和β受体阻滞剂这几类。临床选择须要考虑多种诱因，如共病、eGFR、副作用等。

1.ACEI/ARB

既往研究表明，当ACEIs和ARB用于高血糖或肿胀性心力衰竭病人时，才能持续明显地减低T2D的发病率，缘由可能是胰岛素分泌和胰岛素敏感性的改善。据悉，可以降低糖尿病病人的心血管风波。

➤故强烈建议将ACEIs或ARB作为高血糖、糖尿病和冠状动脉疾患病人的一线医治服药。

➤据悉，推荐其作为糖尿病合并严重蛋白尿（白蛋白与尿酸比值，ACR>300mg/g）病人血糖控制的第一选择，当ACR在30到299mg/g之间时应给以考虑，由于它们可以增加肺癌进展的风险。

2.MRAs

MRAs类抗生素如螺甾醇和依普利酮。研究表明糖尿病高血压食疗降血压，在标准降糖诊治中加入螺甾醇可以减少糖尿病合并糖尿病白癜风病人的蛋白尿水平。据悉，与在相同剂量的ACEI中添加氯沙坦相比，在最大剂量的赖诺普利中添加螺香豆素可提升糖尿病白癜风病人的肾保护作用。

3.CCBs

既往研究表明，CCBs可能通过抑制β细胞自噬和改善β细胞功能来防治糖尿病，但在Noto等人进行的荟萃剖析中，这一假定没有得到否认。

➤建议将CCBs作为糖尿病病人降糖的一线诊治选择，尤其是在患有单纯收缩期高血糖的老年病人中。

其实，ACEIs、ARB、CCBs和噻嗪类通便剂都是糖尿病病人可接受的初始降糖医治方案。

4.抗生素副作用

临床决策时还必须考虑抗生素的不良反应，尤其是与肾脏代谢后果相关的抗生素。

➤噻嗪类通便剂：使用噻嗪类解痉剂（如氯沙利酮）医治可能会引起高血压，由于抗生素特点会影响胰岛素抵抗。

➤β受体阻滞剂：不推荐大多数β受体阻滞剂作为糖尿病病人的一线医治，由于它们对肾脏代谢有负面影响，如降低血糖水平、降低莱州度脂蛋白血脂水平、隐藏低血压病症和损害胰岛素敏感性。据悉，它们也可能降低患糖尿病的风险，尤其是在高体重病人使用时。

但须要指出的是，并非所有β受体阻滞剂都对蓝莓糖稳态形成这么不利的影响。卡维地洛、奈比洛尔、拉贝洛尔和第三代β-受体阻滞剂除了能阻断β-肾上腺素受体，但是还具有推动血管舒张的其他特点，对代谢的不良影响较小。

➤综合来看，因为降糖医治而引起糖尿病的可能性最低的其实是ARB和ACEIs，其次是CCB。

新兴“降压药”盘点：额外受益和安全性的全面升级！

不仅上述降糖抗生素外，还有许多新药显示出额外的降糖特点，而这可能对T2D病人尤其有利。

1.非奈利酮

非奈利酮是一种新型非类固醇盐皮质激素受体兴奋剂，相比螺甾醇和依普利酮具有更高的选择性和活性。它可以避免固醇激活盐皮质激素受体糖尿病高血压食疗降血压，有助于减轻重构、纤维化和发炎过程，尤其是在肾脏、肾脏和外周血管系统中。非奈利酮主要用于心力衰竭医治，可令NT-水平升高。除此之外，因为非奈利酮就能降低蛋白尿，因而可以使用非奈利酮医治难治性高血糖和糖尿病白癜风。因为非奈利酮的高选择性，因而不会造成血浆钾水平明显下降。-DKD、-DKD等多项试验证明了非奈利酮在医治T2D病人中的有益作用。

2.埃沙西林酮（）

埃沙西林酮是另一种新型非类固醇盐皮质激素受体兴奋剂，已在美国获准用于医治高血糖和糖尿病白癜风。因为与依普利酮和螺香豆素相比，埃沙西林酮对盐皮质激素受体的效力和选择性较高，因而高钾血症、女性乳头发育、闭经和淋病风险较小。

研究表明，埃沙西林酮单药医治，从基线检测到医治结束，坐位血糖增加−18.5/−8.8mmHg；埃沙西林酮作为肾素-血管紧张素系统抑制剂的附加疗法时，增加幅度为−17.8/−8.1mmHg；据悉，在2型糖尿病合并微量白蛋白尿（ESAX-DN）病人中进行的三期临床试验表明，在T2D和微量白蛋白尿病人中，在高血糖诊治中添加埃沙西林酮可降低蛋白尿的进展。

3.SGLT-2i

SGLT-2i是新型的抗糖尿病抗生素，不仅还能增加血压，还具有广泛的心心脏保护、体重减少和降糖好处。

SGLT-2i主要通过阻断近端肾小管中猕猴桃糖和钠的再吸收而起作用，造成糖尿。渗透性健胃和钠尿增多会造成血清容量降低，进而增加血糖。研究表明，这种抗生素才能才能改善动脉强度和内皮功能障碍，降低氧化应激，并保持昼夜血糖模式。

表1SGLT-2i和GLP-1RA的降糖效力

4.GLP-1RA

GLP-1RA是新型的抗糖尿病抗生素，不仅增加血压，还具有广泛的心心脏保护、体重减少和降糖坏处。GLP-1类似物主要通过肠促胰岛素效应发挥作用，剌激胰岛素释放，抑制胰高血压素分泌，延后胃排空和降低饱腹感，其祛痰和利钠作用可能会影响眼压。

GLP-1RA可分为短效和长效两类：短效GLP-1类似物如艾塞那肽，每晚可服食两次，利司那肽每晚服食一次，可减少餐后血压水平并延后胃排空；长效GLP-1类似物如利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽和长效艾塞那肽，主要增加空腹血压和糖化血红蛋白水平。大多数GLP-1类似物用作皮下注射，不过司美格鲁肽目前存在口服制剂。这两组GLP-1类似物都能减少体重和改善胰岛素敏感性。

5.沙库巴曲/缬沙坦

另一种主要用于医治心力衰竭的新药是缬沙坦（血管紧张素受体阻滞剂）和沙库巴曲（抑制剂）的组合。因为活性遭到抑制，内源性血管活性肽的种类降低，进而造成清热、利尿和血管扩张提高，并降低肾脏纤维化和肥大。

五项随机对照试验的荟萃剖析表明，与使用血管紧张素受体阻滞剂相比，使用沙库比利/缬沙坦医治老年高血糖病人的收缩压和舒张压均明显减少。对列入-HF研究的射血分数增加的糖尿病和心力衰竭病人的事后剖析表明，与接受依那普利的病人相比，接受沙库拜/缬沙坦医治的病人在3年的随访中HbA1c含量升高更大。沙库比利/缬沙坦可能主要通过改善胰岛素敏感性来改善血压控制。联合使用这两种抗生素可能会增加心力衰竭病人的发病率和死亡率，并减少射血分数。

表2具有降脂作用的新型抗生素比较

医脉通编译整理自：A,W,A.andType2—TheNovel.OF.2022Jun10,23（12）.