急性脑梗死的主要治疗药物有哪些？推荐意见

目前临床上治疗急性脑梗死的主要方法有哪些？

溶栓药物可以直接开通血管； 抗血小板药物可以抑制血栓形成，防止新血栓形成； 改善脑侧支循环的药物有助于挽救缺血半暗带； 神经保护剂理论上可以改善神经功能缺损的程度。

溶栓药物

静脉溶栓是目前恢复血流最重要的措施。 药物包括重组组织型纤维蛋白原激活剂阿替普酶、尿激酶和替奈普酶。 阿替普酶和尿激酶是我国目前使用的主要药物。 栓剂。

静脉溶栓是急性缺血性脑卒中患者恢复脑血流最重要的措施之一。 国际上常用的药物有重组组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）和替奈普酶。 我国常用药物为rt-PA和尿激酶，替奈普酶目前正在进行脑梗塞溶栓的临床验证试验。 公认的静脉溶栓时间窗是发病后4.5小时内或6.0小时内。

rt-PA 建议

1.发病4.5小时内的急性缺血性脑卒中患者，应根据适应症和禁忌症（表12-2、表12-3）进行筛查，并尽快给予静脉rt-PA溶栓治疗。 用药期间和用药后24小时内应密切监测患者。

2.如果发病6小时内的急性缺血性脑卒中患者不适合rt-PA治疗，应根据适应症和禁忌症筛选可以静脉注射尿激酶的患者（表12-4）。 用药期间和用药后24小时内应密切监测患者。

3.急性缺血性脑卒中发病后4.5小时内，对于出血风险较高的急性缺血性脑卒中患者，可考虑小剂量rt-PA静脉溶栓（0.6mg/kg），但这需要联合应用与患者病情的严重程度和出血风险有关。 和其他个人因素来确定。

4.对于发病时间不明或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性脑卒中患者，如果多模态影像学评估符合血管内取栓指征，应尽快启动血管内取栓。

5.静脉推注替奈普酶（0.4 mg/kg）治疗轻度脑卒中的安全性与静脉阿替普酶治疗相似，但有效性尚未得到证实。 对于有轻度神经功能缺损但无颅内大血管闭塞的患者，可以考虑使用替奈普酶。

6.不建议在临床试验之外使用其他溶栓药物。

7.静脉溶栓应尽早进行，避免一切可能的延误，力争尽可能缩短入院至静脉溶栓（DNT）60分钟之间的时间。

8.对于抗血小板治疗后或特殊情况下需要抗凝治疗的溶栓患者，一般应推迟至溶栓后24小时复查头颅CT或MRI后开始抗凝治疗。 如果患者在静脉溶栓治疗前已出现并发症，抗凝可显着获益，但如果不给予抗凝治疗会增加严重不良后果的风险，可考虑24小时内早期抗凝治疗。

9.对于距上次正常时间超过4.5小时醒来的中风患者，如果DWI显示缺血性病变但FLAIR未见异常信号，静脉溶栓可能受益。

10. 发病后4.5至9.0小时内符合研究筛选标准的患者可能受益于静脉溶栓治疗。

11. 原则上，所有无绝对禁忌证的患者都可以接受溶栓治疗他汀类药物有哪些能溶栓，但需要考虑患者的残疾程度（NIHSS）、出血风险、溶栓后可能的获益以及患者和家属的意愿等个体因素考虑在内。 在风险收益之后继续。

如何使用 rt-PA

3.0小时内静脉溶栓的适应症、禁忌症和相对禁忌症见表12-2。 3.0～4.5小时内静脉溶栓的适应症、禁忌症、相对禁忌症及补充信息见表12-3。

剂量及给药方法：rt-PA 0.9 mg/kg（最大剂量90 mg）静脉滴注，第1分钟内静脉注射10%，剩余90%的药物继续静脉滴注1次。小时、给药期间和给药后。 服药后 24 小时内应密切监测患者。 小剂量使用：rt-PA 0.6 mg/kg（最大剂量60 mg），前1分钟内静脉注射总量的15%，剩余85%泵入输液，持续输注1小时。

如何使用尿激酶

6小时内尿激酶静脉溶栓的适应症和禁忌症见表12-4。

抗凝治疗

对于大多数急性缺血性卒中患者，不建议不加区别地进行早期抗凝治疗。 对于少数特殊的急性缺血性脑卒中如机械心脏瓣膜置入术的患者，需要对病变部位、个体功能、生理状态等进行综合评估。 如果出血风险较小，但因脑栓塞致残的风险较高，可在充分沟通后谨慎选择。 。 对于大多数急性缺血性脑梗死并发房颤的患者，可酌情在发病后4～14天开始抗凝治疗，进行二级预防。

抗血小板治疗

对于接受溶栓治疗的患者，应在溶栓后24小时开始使用阿司匹林等抗血小板药物。 对于不符合溶栓适应证且无禁忌症的非心源性缺血性脑卒中患者，应在开始溶栓后尽快开始。 服用口服阿司匹林。 对于不能耐受阿司匹林的患者，可考虑使用氯吡格雷、西洛他唑等抗血小板药物。

大型试验【临床急性缺血性中风试验（CAST）和国际中风试验（IST）】研究了中风后48小时内口服阿司匹林的疗效。 结果表明，阿司匹林可以显着降低随访期结束时的死亡率或残疾率。 减少复发，仅轻微增加症状性颅内出血的风险。 研究证实，早期（发病后24小时内）联合使用氯吡格雷和阿司匹林21天，可以降低轻微脑卒中（NIHSS≤3）患者90天内缺血性脑卒中的复发率。 因此，尚未做好准备的急性期患者应在48小时内尽快服用阿司匹林（150-300/d）。 如果患者脑卒中发病24小时内NIHSS≤3，应尽快接受阿司匹林联合氯吡格雷治疗24天，以预防脑卒中早期复发。

改善脑循环的药物

对于无法溶栓的患者，改善脑循环是促进康复的重要手段他汀类药物有哪些能溶栓，应尽早进行。 参与改善脑循环的药物主要有丁苯酞、人尿激肽释放酶等。

1）丁苯酞：主要作用机制是改善脑缺血区微循环，促进缺血区血管生成，增加缺血区脑血流量。 多项评价口服丁苯酞治疗急性脑梗塞患者的多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验表明，丁苯酞治疗组的神经功能缺损和生活能力评分较对照组显着改善，且安全。 。

2）人尿激肽释放酶：具有改善脑动脉循环的作用。 一项评估急性脑梗死患者静脉使用人尿激肽原酶治疗的多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验表明，与安慰剂组相比，人尿激肽原酶治疗组的功能结果显着改善且安全。 。

脑保护疗法

理论上，针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物（神经保护剂）可以保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受力，但临床试验尚未取得满意的结果。 随机双盲安慰剂对照试验表明依达拉奉、胞磷胆碱和脑活素可以改善预后。 研究表明，他汀类药物除了降低低密度脂蛋白胆固醇外，还具有神经保护作用。

1) 依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂。 国内外多项随机双盲安慰剂对照试验表明，依达拉奉可以改善急性脑梗死的功能结局，且安全。 还可以提高PA静脉溶栓患者对rt-早期神经功能的接受程度。

2）胞二磷胆碱又称胞二磷胆碱，具有改善脑组织代谢、促进脑功能恢复的作用。 几项随机、双盲、安慰剂对照试验检验了胞磷胆碱在中风急性期的疗效。 进行了评价，单次试验未显示统计学上显着差异，其疗效有待进一步证实。

主要参考：中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2021年版）。