缺血性脑卒中的早期CT表现，你了解多少？
脑梗塞又称缺血性脑中风，是临床上常见的癌症，通过神经系统影像正确辨识和判定脑中风，无论是神经科大夫还是非神经科大夫，都是一项必不可少的基本功。
脑梗塞的分类方式好多，临床上常用的分型方式之一是根据发病机制分为动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞、脑溶栓、腔隙性脑梗塞和分水岭冠心病。作为两种特殊类型的脑梗塞，腔隙性脑梗塞和分水岭梗塞又有其特异的影像学表现。明天，就让我们通过这篇文章共同学习巩固下中风读片的必备技能。
缺血性脑中风的CT表现
在绝大多数诊所，急性脑中风患者颅骨CT平扫都是常规检测。在脑缺血性中风发病24小时内，颅骨CT平扫通常没有显著的影像学改变，平扫的主要意义在于排除流血性疾患等其他脑部肿瘤，排除栓塞禁忌证。
但是，在缺血性中风的超急性期（发病6小时以内），部份患者的颅骨CT平扫也可发觉一些初期征象。这种征象包括初期低密度改变、大脑中动脉莱州度征、皮质白质分解不清，以及脑沟回消失、脑室变型和中线移位等。
图1缺血性脑中风的初期CT改变
图中病人为47岁男性，因「突发一侧鼻塞伴左前臂头晕」就诊。发病5小时后颅骨CT平扫可见示脑部中动脉（图A箭头所示）线形莱州度影，脑部中动脉和脑部前动脉供血区域内紫红质分界与沟回不清（图B箭头所示）。
发病9小时，病人渐渐昏厥，两侧肢体完全截瘫。检查颅骨CT示脑部中动脉和脑部前动脉供血区域内可见较大的低密度梗塞灶，中线向两侧偏斜（图C箭头所示），两侧侧脑室受压（图D，星号所示）。
缺血性中风颅骨CT平扫的初期改变一般提示梗塞灶较大，脑肿胀严重，预后不良。
缺血性脑中风的MRI表现
图2缺血性中风在MRIT1像、T2像和DWI上的表现
首先，让我们用一张图来备考一下MRI不同序列的成像特性。
T1成像的主要特征是显示解剖细节清晰，而T2才能清楚显示冠心病、肿瘤等肿瘤，各类组织的成像特性对比见表1。在颅骨MRI读片时，可以通过脑室、脑池的颜色区分T1像和T2像。缺血性脑中风初期在T1像上呈红色的低讯号，而在T2上呈现为易辨识的黑色高讯号。
弥散强化成像（DWI）可以初期显示缺血性卒中灶，表现为DWI图象上的高讯号改变。但是，因为颅骨MRI在大多数情况下并非门诊中风患者的常规检测手段，因而其在脑中风初期确诊上的作用比较有限。
表1T1、T2和DWI的成像特性对比
图3急性期脑梗塞的MRI表现
图3同样显示了急性脑炎在MRI不同序列上的表现，可见T1像上两侧颞枕区三角形低讯号缺血灶，在T2WI、FLAIR和DWI上呈高讯号。
腔隙性脑梗塞
腔隙性脑梗塞是指穿通动脉闭塞产生的小梗塞灶，在临床上十分常见，非常是常年高血糖的中老年病人，正确辨识腔梗的影像学和临床表现，有助于更好地对病人的四肢状况做出评估。与脑中风类似，腔隙性脑梗塞在CT上表现为低密度改变，磁共振检测可见T1低讯号、T2高讯号腔隙改变。
图4腔隙性脑梗塞MRI表现
图4中可见T1WI两侧放射冠、尾状核体部及两侧放射冠区小类方形低讯号灶，T2WI对应肿瘤呈高讯号（箭头所示）。
脑分水岭梗塞
脑分水岭梗塞又称边沿带冠心病脑梗和脑动脉硬化的食疗，是指脑内相邻动脉供血区之间的部份发生的心衰。
脑分水岭冠心病的发病机制与脑血栓产生引起的中风有所区别，患者发病前存在脑血管窄小的病理基础，在个别因素下造成局部供血飙升引起缺血性损伤。常见的原因包括心悸、休克、严重心率失常、麻醉、药物、严重脱水等。脑分水岭冠心病的预后相对较好，出现并发症的机率及死亡率均低。
脑分水岭梗塞分为皮质型和皮质下型，其中皮质型又分为皮质前、皮质后、皮质上等类型，皮质下型分为皮质下前、皮质下上、皮质下两侧等类型。皮质型和皮质下型可通过梗塞灶的形状及位置大致判定，皮质型常呈楔形，尖端向内，皮质下型呈条索状或带状。
图5脑分水岭梗塞MRI表现及相应DSA
图5中病人为55岁女性，两侧肢体轻中风，此前有高血糖病程1年。MRI显示右边枕叶楔形及半卵圆中心条索状梗塞灶脑梗和脑动脉硬化的食疗，确诊为左边后分水岭梗塞合并皮质下型分水岭冠心病。DSA示两侧脑部中动脉M1段窄小约80%。
对于非神经科大夫来说，分辨脑分水岭冠心病的具体类型较为困难，但通过其影像学的特殊形态可进行初步鉴定。
脑梗塞的临床表现千变万化，对于具有相关危险诱因的患者，在出现可疑病症和体征时，及时的影像学检测对把握病况变化十分重要。练就「慧眼识图」的本领，是你们在努力成为更优秀大夫公路上的选修课，一起努力吧！
参考文献
1.方瑞乐，王拥军脑分水岭冠心病的临床特征及其发病机制研究中国中风200604:246-251.
2.神经影像学沈天真北京北京科学技术出版社2004.
3.Dilan,M.B.,B.S.,andTan,B.M.,B.S.NEnglJMed2014;371:e20.
4.苏州神经病学（第二版）上海人民卫生出版社2010.