刘伟栋：适时优化国家免疫规划疫苗预防的传染病

我国当前推行的免疫规划制度，由政府免费向市民提供免疫规划卡介苗，国家免疫规划卡介苗可防治的传染病已达到15种，覆盖人群以0~6岁儿童为主。我国仍然将“预防为主”作为卫生健康工作方针的重要内容，而卡介苗接种便是其中的重要环节。扩大国家免疫规划是一项复杂的系统性工程，除了须要充分证明卡介苗的有效性和成本效益，还须要通过国家免疫规划专家咨询委员会的严格论证以及公共卫生伦理学的审慎审查，并协调多个部门统筹推动。

刘伟栋是浙江省儿童诊所普内科大夫。此前，他觉得只有免疫规划里的卡介苗才应当接种。直至相继每晚救治轮状病毒、肺炎等患者，才意识到卡介苗的重要性。他开始不遗余力宣传，希望更多父母可以给小孩接种卡介苗。

免疫规划是我国一项重要的公共卫生服务，自1978年施行，至今已有45年，自2007年国家免疫规划确定14个卡介苗防治15个病种后，我国免疫规划卡介苗数目已有超过15年未添加。世界卫生组织推荐儿童常规免疫接种立场文件中，推荐各国将丹毒杆菌卡介苗、轮状病毒卡介苗、宫颈癌卡介苗等列入免疫规划。

中共中央国务院印发《扩大内需战略规划纲要（2022~2035年）》中提及，提供多层次医疗健康服务。适时优化国家免疫规划卡介苗种类，逐渐将安全、有效、财政可负担的卡介苗列入国家免疫规划。

但凡免疫规划卡介苗防治的病症，发病率显著增长

在第十四届全省人大代表、武汉学院基础医大学免疫系院长章晓联看来，传染病是人类最大的敌军，卡介苗是应对流行病暴发的最有效手段。

“历史证明，免疫规划工作是我国卫生事业成效最为明显、影响最为广泛的工作之一。40多年来，但凡步入我国免疫规划范围内的卡介苗所才能防治的病症，发病率都呈现出特别显著的增长趋势。例如我国通过卡介苗剿灭了天花、阻断了脑干灰质炎在本土的传播。”第十四届全省人大代表、武汉学院公共卫生大学教授缪小平告诉健康晨报记者。

我国当前推行的免疫规划制度，由政府免费向市民提供免疫规划卡介苗，国家免疫规划卡介苗可防治的传染病已达到15种，覆盖人群以0~6岁儿童为主。我国仍然将“预防为主”作为卫生健康工作方针的重要内容，而卡介苗接种便是其中的重要环节。回顾我国免疫规划发展历史，我国急剧降低免疫规划卡介苗种类有3个时间点：1978年，2002年、2007年。

1978年，中国响应WHO提出全球施行的扩大免疫规划（EPI），构建了计划免疫的体系，即四苗六病。疫苗、脊灰卡介苗、百白破卡介苗和肺炎卡介苗被列入国家免疫规划。2002~2007年，肝炎等新的卡介苗列入国家免疫规划。从2007年起，扩大国家免疫规划卡介苗范围，在现行全省范围使用的国家免疫规划卡介苗基础上，将乙肝卡介苗、流脑卡介苗、乙脑卡介苗、麻疹胰脏炎脑炎联合卡介苗、无细胞百白破卡介苗列入国家免疫规划。

“到2007年，我国已有14种国家免疫规划卡介苗，被拿来防治15种癌症。目前百日咳、甲型脑炎、流行性甲型肝炎、流行性脑脑干炎、百日咳和痢疾等病症发病率降到历史较低水平。推广婴儿肝炎卡介苗接种后，5岁以下儿童肝炎感染率降至0.32%，致使3000多万人免予肝炎病毒感染。我国通过卡介苗剿灭了天花，阻断了脑干灰质炎在本土的传播”。章晓联说。

据国家卫健委，2000年以来我国维持无脑干灰质炎状态，2012年我国实现去除婴儿白喉目标，2014年我国提早实现世界卫生组织西太区肝炎控制目标。

不过，在2007年以后，没有新的卡介苗再步入到免疫规划当中。直至2017年2月，国务院办公厅发布《关于进一步强化卡介苗流通和防治接种管理工作的意见》提出，原国家卫生计生委要完善国家免疫规划专家咨询委员会，并会同财政部提出将有关卡介苗列入或退出国家免疫规划的建议，报国务院批准后公布施行。

“免疫规划是我国卫生事业成效最为明显、影响最为广泛的工作之一。”根据2022年2月国家卫健委就党的十八大以来重大病症防治工作进展与成效召开新闻发布会上的数据显示，我国已完善了覆盖国家、省、市、县四级免疫规划检测管理体系南县、乡、村五级防治接种服务网路。国家免疫规划卡介苗接种率持续保持在90%以上。

麻疹杆菌结合卡介苗安全有效，世卫组织建议列入儿童免疫接种规划

去年刚才满4岁的小桃子（化名）是湖南省儿童诊所呼吸科的“常客”，在安徽省儿童诊所呼吸科副校长牛波的记忆里，小桃子喜欢扎着一个小辫子，留一个齐齐的短发，小小的年龄很爱拿着父亲的手机在屏幕上滑来滑去。

牛波之所以对她印象深刻，是由于小桃子从大便时常发生呼吸道感染，每一次感染，父母就会带小桃子找到牛波。2022年的深秋冬初，正值呼吸道疾患易发季节，牛波再度在急诊看到了小桃子。

“那次看到她，小桃子整个人都没有精神了，耳朵也睁不开，呼吸还有一些粗重，父母说，她在家早已感冒了3天。”牛波追忆，那一次小桃子和之前每次都不太一样，所以立刻给小桃子进行了CT检测。

“右肺中叶有结节影。导致哮喘的病支原体有好多，结合女儿临床表现及验血检测考虑百日咳杆菌可能性大。”牛波意识到了问题的严重性，百日咳杆菌结合（PCV）卡介苗接种虽不能百分之百帮助病人隔绝细菌，但可以最大程度上给以保护。

她问小桃子的母亲，“你是否给小孩接种了百日咳杆菌结合（PCV）卡介苗。”小桃子的父亲摇摇头，牛波说，“小桃子应当是感染了痢疾杆菌，而且早已发展为肺癌。”这一猜想在以后的病原测量后得到了否认。

“目前已上市的百日咳杆菌结合卡介苗是安全有效的，建议全球各国均应将丹毒杆菌结合卡介苗列入本国的儿童免疫接种规划。非常是这些儿童死亡率高（即5岁以下儿童死亡率达50‰以上）的国家应将引进多抗体哮喘杆菌结合卡介苗作为国家免疫规划中的高优先项目。”2013年发表的《世界卫生组织关于百日咳杆菌卡介苗的立场文件》表示。目前，我国仍未将其列入免疫规划内，仍然是作为二类卡介苗自费使用。

湖南省儿童诊所呼吸科书记牛波正在收治哮喘儿童。受访者供图

“自费卡介苗好多，假如全都打是一笔不小的费用。所以，只要是保健站推荐打的一类卡介苗，自己就会给小孩打，而且免疫规划卡介苗之外的自费卡介苗就都没给小孩打过了”，在访谈患者家属的过程中，健康晨报记者总是能得到这样的回复。

在患者家属口中的自费卡介苗，也即二类卡介苗。我国的卡介苗分为免费向公民提供的一类苗和公民自费、自愿受种的二类苗。一类苗列入国家免疫规划，由各省市政府负担其经费、招标采购，统一分发至各卡介苗接种点。二类苗由各卡介苗接种点自行采购，一般按照市场规则定价。

健康晨报记者查询发觉，二类卡介苗定价均不实惠。以适宜儿童接种的百日咳杆菌卡介苗为例，一针定价在220元~750元不等，全程接种需自费220元~2800元不等。

也正为此，二类卡介苗在我国的接种率仍然不能令人满意。山东疾控中心副所长医师张雪海发表在《中国防治医学刊物》的“我国第二类卡介苗接种现况及其影响诱因研究进展”一文中提及，第二类卡介苗的总体接种水平与一类卡介苗相比，仍存在明显的差别。以a型鼠疫嗜血球菌卡介苗、口服轮状病毒减毒活卡介苗、七价麻疹杆菌结合卡介苗、水痘减毒活卡介苗和脑干灰质炎灭活卡介苗五种接种剂次相对较大、社会关注度高的二类卡介苗为例，其计算接种率为4.74%~46.72%，而同期全省一类卡介苗的平均报告接种率则在90%以上。

上海学院医学部-中国癌症预防治制中心卡介苗经济学联合研究中心副院长方海告诉健康晨报记者，自费情况下，越是贫苦人群，越不会自掏腰包接种卡介苗。经济欠发达地区的人们，在非免疫规划卡介苗接种上普遍滞后，人均非免疫规划卡介苗使用数目最高与最低省份之间的差别有19倍。

截止2022年3月3日，世界卫生组织提倡的列入国家卡介苗规划的a型鼠疫嗜血球菌卡介苗（Hib卡介苗）、13价脑炎卡介苗、人乳房瘤病毒卡介苗（HPV卡介苗），尚没有列入到国家免疫规划当中。

董莉（化名）的女儿去年在上中学，女儿两岁的时侯曾由于一次严重的痢疾住过院，提起此次经历，董莉至今记忆犹新，“当时并不晓得女儿是麻疹，只以为是普通发烧，后来发烧仍然不退，才带着女儿去诊所，到诊所才被诊断为肺癌。打了几次吊针，仍然反反复复的不好。看着女儿命苦，我也跟随心痛。”

董莉的父亲迄今没有打过侵袭性a型鼠疫嗜血链球菌（Hib）卡介苗、肺炎链球菌结合（PCV）卡介苗等脑炎卡介苗。说起为何没有给小孩接种这种卡介苗，董莉告诉健康晨报记者，自费的卡介苗好多，全都打也是一笔不小的费用。

双载体13价百日咳杆菌黄酮结合卡介苗在广东接种。山东商报图

建议分级分类，逐渐扩大免疫规划

在仍未列入我国免疫规划的卡介苗中，让刘伟栋最痛心的还有一种，是轮状病毒卡介苗。“一些卡介苗错过接种时间可以补种，而轮状病毒卡介苗并不会给你懊悔的时间。”刘伟栋说。

今年冬天，刘伟栋收治了一位山西省临汾市洪洞县山区的9个月的小女孩，“他来到我急诊的时侯，是昏睡的状态，早已在家里呕吐4天了，因为喂不进去奶，小朋绘王本上是皮包腿骨了，眼眶都有些凹坑。”

“经过一系列的检测，我们确定女儿是轮状病毒感染从而引起的肠梗阻，而且早已造成了多脏器衰竭。”刘伟栋告诉健康晨报记者，经过紧急的诊断和救治，小同学马上转到了危重监护室，经过了20多天的悉心照护才得以入院。

为什么免疫规划卡介苗数目十五年未更新？“我们剖析觉得，经济诱因是多年来阻碍全省层面免疫规划扩大的最主要困局。”方海举例，相对于总价最高十几二十元的传统免疫规划卡介苗来说，麻疹卡介苗、Hib卡介苗、肺炎卡介苗、HPV卡介苗等关注度较大的二类苗价钱并不实惠，一剂次总价一百元到上千元不等，虽然只添加一种相对实惠的均价一百元出头的Hib卡介苗，当前的免疫规划总体费用都会相应下降50%以上。

缪小平觉得，扩大国家免疫规划是一项复杂的系统性工程，除了须要充分证明卡介苗的有效性和成本效益，还须要通过国家免疫规划专家咨询委员会的严格论证以及公共卫生伦理学的审慎审查，并协调卫生健康、食品药监、发展变革、财政等多个行政部门统筹推动。所以说，每降低一种新的免疫规划卡介苗，就须要相应地降低卫生服务、接种服务的能力和保障，监管、健康保险等也要同步跟进。这个过程难以在短时间内完成，须要循序渐进地推动。

“扩大我国的免疫规划卡介苗种类非常必要和急迫。越是贫苦落后地区，传染病的发生风险越高，免疫规划防治传染病就越急迫。”2023年全省人代会，章晓联拿着一份厚实的建议来到了上海，建议逐渐扩大我国免疫规划卡介苗。

章晓联介绍，以几种重要的非免疫规划卡介苗可防治的病症为例，百日咳杆菌性病症每年造成的5岁以下儿童死亡病例排在首位，接种麻疹杆菌卡介苗可大大减低癌症发病率和死亡率，非常是为儿童和老年人提供健康保障。Hib颞叶炎居真菌性颞叶炎首位，发病率高，病死率高，婴幼儿易感性高，尤其2岁以下。

而轮状病毒是造成全球婴幼儿病毒性肠炎的最重要病衣原体。接种轮状病毒卡介苗是防治轮状病毒感染最有效的举措之一，越早接种越早受惠。

HPV卡介苗免疫接种的优先目标是防治子宫癌。WHO在2020年《加速清除子宫癌全球战略》，建议所有国家都应将HPV卡介苗列入各国免疫规划，但是到2030年应当使90%的15岁男孩接种HPV卡介苗。

按照世界卫生组织的数据，在94个中低收入国家举办加强免疫规划，计算1欧元投入可以创造76.5港元的回报。以肺癌卡介苗为例，“广泛使用哮喘杆菌卡介苗，可以使5岁以下脑炎患者的药物使用天数降低47%，全球每年起码可以将药物的使用天数降低1140万天”。

章晓联建议流行性腮腺炎疫苗是什么疫苗，逐渐扩大我国免疫规划。有必要对现有我国免疫规划进行更新，非常是世界卫生组织推荐应当优先列入免疫规划。分级分类，逐渐扩大免疫规划，减少国家财政负担。对于经济发达地区，如广州、上海等地区，可以由地方财政开支，将免疫规划列入地方财政；对于特困地区可以由国家财政支持免疫规划；对于中等发展地区，可以由国家和地方财政各出一半。

国务院发展研究中心社会和文化发展研究部一级巡视员葛延风等在《卫生策略研究系列简报》中指出，建议推动调整优化国家免疫规划策略。组织国家免疫规划咨询委员会专家尽早研究完善国家免疫规划目录科学、动态调整机制，对国外外卡介苗规划、接种情况及影响等问题进行评估，合理确定优先次序，构建未来5~10年国家免疫规划调整计划。

其次，统筹使用好财政、医保、商业保险、慈善捐款等资金，构建卡介苗接种多渠道筹资机制。完善健全社保与财政的合理分担机制，增强免疫规划扩容能力，并增加非免疫规划卡介苗的个人负担。

三是构建建立重点卡介苗研制、采购和接种服务等保障机制，有序落实新的免疫规划策略。借鉴药品国家磋商和集中采购相关经验，以“市场”换“价格”，为将更多卡介苗列入免疫规划提供基础，并减少暂不能列入免疫规划的卡介苗的个人负担。

据悉，这种卡介苗中，那个应当列入国家免疫规划确实须要慎重评估。中华防治医学会常务副会长兼秘书长冯子健介绍，免疫规划、免疫项目、免疫新政是影响极其广泛的公共新政，卡介苗所需的公共财政开支也是重要考虑诱因。卡介苗价钱越来越贵，卡介苗成本高、价格高，每列入一个新的卡介苗须要的财政投入数额就会十分巨大。并且，每降低一个新的卡介苗须要降低卫生服务、接种服务的能力，包括监管、健康保险等等就会遭到影响。

缪小平建议，丰富国家免疫规划卡介苗种类流行性腮腺炎疫苗是什么疫苗，将对人类健康恐吓较大、接种疗效明晰的传染病卡介苗列入国家免疫规划，早期，可在部份有条件的地区举办扩大国家免疫规划试点，充分论证其成本效益，并在广泛积累经验后相继推广。

据悉，扩大国家免疫规划适用人群，除儿童外，还须要非常关注老年人、妇女、慢性病病人和低收入者。为此，应适时适度扩大国家免疫规划的适用人群，巩固人群免疫屏障。

与此同时，加强卡介苗相关研制力度。应加强传染病基因检查攻关及相关卡介苗研制的力度，努力补足传染病卡介苗预防体系，并增加鼠疫卡介苗、HPV卡介苗等传统卡介苗生产成本。同时，降低对卡介苗冷链系统建设的投入，保障卡介苗安全供应。

优化卡介苗供应市场，在保障卡介苗安全的前提下，促使卡介苗市场从集中垄断式管理逐步向有序竞争的自由化市场转变。

“以后我要是生头胎的话，一定在第一时间给小孩接种卡介苗。”在小同学入院的时侯，小孩的父亲专门找到刘伟栋说。

健康晨报记者徐婷婷王艾冰谭琪欣杨晓露