2017年成人高血压预防、检测、评估和管理指南

2017年11月，由ACC、AHA等多个学术机构拟定的“2017成人高防治、检测、评估和管理手册”正式出台。新版手册重新定义了及其分类，增加了医治门槛和目标值，对高血糖的管理愈加积极。

以下为2017版手册中关于成年高血糖防治、检测、评估和管理的要点。

通常技巧、筛查和随访

2017版手册是对2003年“高血糖防治、检测、评估和医治国家联合委员会第七次报告”（JNC7）的更新。2017版手册是一项综合性手册，综合了血糖相关（CVD）研究的最新进展、动态血糖检测（ABPM）、家庭血糖检测（HBPM）、启动降糖抗生素医治的血糖阀值、血压医治目标、高血脂医治和控制改善策略以及其他各类重要问题。

1.高血糖分类

卫生保健工作者必须严格遵守血糖检测标准，这一点至关重要。依据将血糖分为正常、升高，或则1期或2期高血糖，便于防治和医治高血糖。正常眼压定义为

在对高血糖病人进行确诊之前，重要的是要基于≥2种情况下≥2次读数的平均值来计算病人的血糖水平。建议进行诊室内血糖检测和自我血糖检测，以诊断高血糖和进行降糖抗生素滴定，同时进行临床干预和远程医疗咨询。基于地点/方式的相应血糖为：诊室/临床140/90mmHg，HBPM135/85mmHg，晚上ABPM135/85mmHg、夜间ABPM120/70mmHg、24小时ABPM130/80mmHg。在未接受诊治的成人中，假如（SBP）>130mmHg但80mmHg但

对于仍未罹患高血糖的45岁成年人，40年内发展为高血糖的风险为：非裔加拿大人93%、西班牙裔92%、白人86%、中国人84%。在2010年，高血糖是世界范围内死亡和致残的主要诱因，对男性和非裔加拿大人（与黑人相比）的影响更大。常常被忽略的是，CVD风险以对数线性形式降低；SBP水平从180mmHg，DBP水平从105mmHg。SBP每下降20mmHg和DBP每下降10mmHg糖尿病高血压食疗干预，、或其他血管病症死亡风险均会降低一倍。在≥30岁的人群中，较高的SBP和DBP与CVD、、、、卒中、和有关。SBP是比DBP更重要的CVD危险诱因。

2.高血糖病症筛查

对于成年高血糖病人，筛查和管理其他CVD危险诱因十分重要，包括：抽烟、、、超重、健康状况较差、不健康饮食、心理压力和睡眠呼吸暂停。原发性高血糖的基础检测包括空腹、、血脂、、促乳腺激素、、和/或超声心动图、尿酸及尿/尿酸比值。

新发或未控制的成年高血糖病人出现以下情况，有必要筛查高血糖的继发缘由糖尿病高血压食疗干预，包括：耐药性（≥3种抗生素）、突然发作、年龄

筛查包括（）、肾血管疾患、、、药物诱导性高血糖（非类固醇解痉药、类固醇/雄激素、减肿胀剂、、单胺氧化酶抑制剂）以及喝酒导致的高血糖。假如存在特殊临床病症，则须要筛查继发性高血糖的罕见诱因（、、先天性肾上腺囊肿症、、甲状腺功能减退和主动脉窄小）。建议大夫将筛查结果为阴性的病人转给本科大夫。

3.非抗生素干预举措

增加血糖的非抗生素干预举措包括：超重或病人通过健康饮食、限钠补钾来减少体重；并通过结构化的训练方案降低体力活动。女性每日不得超过2个标准喝酒量（1标准喝酒量大约包含14g酒精），男性每日不超过1个标准喝酒量。

每改变一种生活形式，一般会使SBP增长4~5mmHg，DBP增长2~4mmHg；但低钠、低饱和脂肪和全脂肪饮食，并降低香蕉、蔬菜和谷物，可使SBP增加约11mmHg。

4.抗生素医治举措

抗生素医治增加血糖的受益在于增加与性心血管疾患（ASCVD）风险。血糖升高到一定程度后，只有较少具有高ASCVD风险的人须要接受医治以防治CVD风波（即须要医治的人数较少），如患有、糖尿病、高脂血症、吸烟和CKD的老年病人。

对于临床CVD病人和平均SBP≥130mmHg或DBP≥80mmHg病人，建议使用降糖抗生素进行二级防治，以避免恶变性CVD风波；对于无CVD病程但10年ASCVD风险≥10%和SBP≥130mmHg或DBP≥80mmHg的病人，建议使用降糖抗生素进行一级防治。对于无CVD病程、10年ASCVD风险

在50岁之前，女人比女性的高血糖得病率低，但50岁以后则要低于女性。但是，目前尚没有随机对照试验专门评估男性病人的结局（如研究），管理的特殊建议除外，没有证据确定开始抗生素医治的血糖阀值、治疗目标值、初始降糖抗生素选择或联合使用降糖抗生素在女性与男性之间的区别。对于已诊断高血糖且有CVD的病人或10年ASCVD风波风险≥10%的成年人，建议血糖目标

5.随访

对于血脂下降或高血糖1期伴低ASCVD风险的低危成年病人，应在非抗生素诊治后的3~6个月再度评估血糖。

高ASCVD风险（10年ASCVD风险≥10%）的高血糖1期成年病人，应同时进行非抗生素和降糖抗生素医治，1个月内再度评估血糖。

高血糖2期的成年病人，应在初次确诊后1个月内由基层医疗服务中心再度进行评估，并接受非抗生素医治和2种不同类型降糖抗生素的联合医治，1个月内再度评估血糖。

对于平均血糖十分高（比如，SBP≥160mmHg或DBP≥100mmHg）的成年病人，建议及时评估和进行抗生素医治，之后仔细检测，必要时降低剂量。

抗生素医治原则和特殊人群

1.抗生素医治原则

（12.5~25mg）是首选通便剂，由于其半衰期很长，并可以减少CVD风险。不应联合使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）和直接肾素抑制剂。ACEI和ARB会降低CKD或同时使用钾补充剂或保钾抗生素时的高钾血症风险。妊娠期应停用ACEI和ARB。二氢嘧啶类钙通道阻滞剂（CCB）会导致腹泻。非二氢嘧啶类CCB与心动过缓和肾脏传导阻滞有关，应防止用于HFrEF。和肾小球滤过率（GFR）

或依普利酮是医治原发性胆碱酯酶增多症和难治性高血糖的首选抗生素。除CAD和HFrEF外，β受体阻滞剂不作为一线医治抗生素。应防止忽然停用β受体阻滞剂。高血糖合并HFrEF病人，首选克朗洛尔和琥珀酸美托洛尔；当高血糖病人出现支食道挛缩性呼吸道疾患时，首选克朗洛尔。HFrEF病人优选同时阻断α受体和β受体活性的β受体阻滞剂，如卡维地洛。

α1受体阻滞剂与性低血糖相关；有良性病症的女性患儿可考虑应用这类抗生素。应防止使用中枢α2受体兴奋剂，因其副作用且须要防止忽然中断，而被作为最终选择。直接血管扩张剂与水钠潴留有关，必须与清热剂和β受体阻滞剂合用。

高血糖1期的初始一线医治包括噻嗪类清热剂、CCB和ACEI或ARB。高血糖2期和平均血糖低于目标值20/10mmHg的病人，建议使用两种不同类型的一线抗生素。每日一次、复方剂型的医治方案，可以改善依从性。

对于已诊断为高血糖的稳定性CVD或10年ASCVD风险≥10%的成年病人，建议血糖目标

2.特殊人群

1）CKD

CKD病人的血糖目标应300mg/天）的病人，ACEI可以缓解心脏疾患的进展。若果不本事受ACEI，可用ARB。

2）中风

卒中和脑血管疾患成年年病人的情况很复杂。对于中风病人，建议按照中风的程度、类型和医治目标进行医治，理想的降糖抗生素仍未在临床试验中得到充分研究。对于急性和SBP>220mmHg的成年病人，持续静脉给药并密切检测血糖可能是合理的。立刻将SBP从150~220mmHg降至140/90mmHg，启动或重启降糖医治是合理的。对于未接受栓塞医治或血管内根治的病人，若血糖≥220/120mmHg，降糖医治获益尚不明晰，但在中风发作后24小时内血糖减少15%是合理的。并且，急性缺血性中风后48~72小时内血糖

在风波发生后的最初几天内重启降糖医治，可作为中风或短暂性发作（TIA）的二级防治举措以降低恶变。用ACEI或ARB与噻嗪类清热剂医治是有用的。对于从未接受高血糖医治且血糖≥140/90mmHg的病人，应在风波发生后几天内启动降糖医治。抗生素的选择应基于合并症。对于中风或TIA病人，血糖目标

3）糖尿病

血糖≥130/80mmHg时应启动降糖抗生素医治，医治目标

4）

通过改变饮食、减重和锻练等生活形式的改变来改善胰岛素敏感性，是医治代谢综合征的基础。高血糖合并代谢综合征病人的最佳降糖抗生素医治方案，目前仍未确定。研究显示，氯噻酮在降低心血管风波方面与其他降糖抗生素一样有效。除非用于缺血性肾脏病，否则应防止常规使用β受体阻滞剂。

5）瓣膜性肾脏病

无病症性的高血糖病人应当进行抗生素医治，从小剂量开始，按照情况日渐降低滴定剂量。对于慢性主动脉瓣关掉不全病人，使用不增加心律的抗生素医治收缩期高血脂是合理的（如防止使用β受体阻滞剂）。

6）主动脉癌症

建议β受体阻滞剂作为高血糖和胸主动脉癌症病人的首选降糖抗生素。

7）人种/种族

在有高血糖但无脑炎或CKD的非裔法国成年病人（包括糖尿病病人）中，初始降糖医治应包括噻嗪类通便剂或CCB。建议大多数成年病人使用两种或两种以上降糖抗生素以达到

8）年纪相关问题

建议平均SBP≥130mmHg、生活自理的成年病人（≥65岁）接受高血糖医治，医治目标为SBP

9）内科放疗围放疗期

对于接受大放疗的高血糖病人，应继续使用β受体阻滞剂，其他降糖抗生素应继续使用至放疗。围放疗期可考虑停用ACEI和ARB。对于择期大放疗和SBP≥180mmHg或DBP≥110mmHg的病人，可考虑延后放疗。术前忽然停用β受体阻滞剂或可能是有害的。术中应当用静脉抗生素来控制高血糖，直至可以恢复口用药物。

每一名成年高血糖病人都应当有明晰、详细和基于当前证据的医治计划，以确保实现根治和自我管理目标、有效管理合并症、及时随访、遵循CVD循证手册。建议通过有效的行为和激励策略来推动改变生活形式。建议组建一个由医师、护士和药师组成的结构化团队，同时整合家庭检测和远程医疗干预。随着医疗体系、医务人员和病人水平的提升，结局可能会有所改善。给与医务人员相应的财务激励也是有用的。

信源：.2017forHighBloodin.ACC.May07,2018.