中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定共识

摘要

支食道脑炎（简称甲亢）是最常见的慢性呼吸疾患之一。及时确诊、有效医治、规范化管理有助于减缓中度痤疮病史进展，减少癌症负担。中度帕金森病人占总肺炎人群半数以上。因中度痤疮病人病症较轻且多不典型，肺通气功能相对正常慢性支气管炎的症状和体征，不易遭到大夫或病人的注重，致使确诊延误。中华医学会呼吸病学分会癫痫学组组织相关专家制订本共识，主要内容包括：定义、流行病学、诊断与评估、治疗与管理、教育和防治，并对中度不典型肺炎的治疗意见进行探讨，在治疗方式上重视基层可操作性，以期指导中国临床大夫规范治疗中度痤疮。

支食道脑炎（简称甲亢）是临床表现为反复发作的喘息、气短，伴或不伴头痛或腹泻等病症的常见慢性气道增生性疾患，同时伴有气道高反应性和可变的气流受限。肾病病人逐年降低，已成为我国第二大呼吸道病症，早在2008年猩红热即被列为我国重点预防慢性呼吸道疾患。肾病的规范化确诊和医治以及有效管理的施行，对于提升肾病的控制水平，改善病人生活质量，增加癌症负担具有重要作用。

在不同程度的肝炎中，中度痤疮占所有肺癌病人的50%~75%。中度帕金森病人因为病症较轻，且部份病症不典型，肺通气功能相对正常，不易遭到大夫或病人的注重，致使确诊较为困难，更容易被漏诊、误诊及误治。中度帕金森病人在过敏原曝露或呼吸道病毒感染等因素后，仍然会有严重的急性发作，以致死亡。接近1/3的肺炎死亡发生在中度痤疮，缘由在于对于常年祛痰医治的受益认识相对不足，医治多注重于病症减轻，同时存在医治依从性差以及自我管理缺乏等问题。因为中度痤疮的上述特征以及向中中度痤疮的转化，全球肺癌预防创议（for，GINA）2022开始讨论觉得“轻度癫痫”是现阶段的暂行名称，建议临床使用该术语时，应提醒病人提防轻度急性发作风险以及使用含吸入性糖皮质激素（，ICS）抗生素医治的必要性。

中度痤疮若得到及时确诊和正确有效的管理控制，对于减缓病况进展，减少癌症负担具有积极的意义。为促使广大大夫非常是基层大夫降低理解误差，有效精准确诊和医治中度痤疮，中华医学会呼吸病学分会癫痫学组撰写《轻度支食道肾病确诊与医治中国专家共识》，将从流行病学、诊断、评估、治疗、管理以及不典型肺炎等多维度分析中度痤疮，同时对诊断和拟诊病例采用不同的诊治思路，以期临床大夫对中度痤疮采取更可行且规范化的治疗方案，减少癌症负担，改善病人的生活质量，因为GINA2021至GINA2023相对于我国《支食道肾病预防手册（2020版）》在中度痤疮的医治方面有较大改动，本共识对于我国《支食道肾病预防手册（2020版）》亦是有效补充。

本专家共识工作组成员由临床专家、指南方式学、循证医学、临床流行病学、卫生统计学等领域的多学科、不同地域的专家组成。系统检索了、中国知网、万方和维普数据库中2010—2022年题目、摘要、关键词中带有“”和“哮喘”的相关文献以及相关文献的参考文献。上榜的文献包括系统回顾、Meta剖析、随机对照试验（trial，RCT）、非RCT研究、队列或病例对照研究、指南、共识和其他类型研究，证据等级高者优先。相像文献以证据等级高、发表时间近者优先。排除非临床试验、重复文献、与主题无关文献。

基于选取主题选聘参会专家，围绕主题由参会者列举即将讨论的问题清单，确定大会讨论范围。与会专家为领域内高水平的专家，产生大会专家决策组，独立于组织者，且没有其他利益冲突。那些专家通过共识大会提供推荐意见。除研究证据的质量与证据支持力度以外，同时考虑专家们的临床经验和专业建议，并投票通过。工作组根据程序考虑了有关各方的观点而且协调了所有争议，经过通讯作者撰写提纲和样稿，各执笔者撰写定稿，交换审稿，肾病学组全体成员和顾问审读更改，通讯作者统稿。

共识制订全过程共举行了3次网路线上例会和3次面对面大会，最终产生以下共识版本，该共识主要使用者包括医疗机构的呼吸本科大夫、内科大夫、全科大夫及其他相关科室人员，并为手册其他潜在的使用人员提升中度痤疮的确诊、评估、治疗和管理策略。共识目标人群为中度帕金森病人，须要非常考虑重度非典型肺炎人群。中度痤疮治疗流程图见附件。

一、轻度癫痫的定义和分类

按照首诊和复查，中度痤疮分别定义为：首诊时，按照病人非急性发作期的病症和肺功能检测结果判断，即：（1）病状10%，或PEF周变异率>20%；④抗炎医治4周后与基线比较FEV1降低≥12%，且FEV1绝对值降低≥200ml（除外呼吸道感染）。

（3）抗癫痫医治有效。

（4）除外其他诱因引起的腹泻。

4.评估方法：与典型肺炎类似，肺功能检测、气道发炎与过敏感原检查是常见的评估方式。ACT评估条目主要以喘息、呼吸困难为中心，并没有单独的腹泻评估条目。CVA是以感冒作为惟一或主要病状，因而，须要进一步在ACT评估基础上降低腹泻程度的评估。

（1）感冒程度评估与相关问卷：莱切斯特感冒问卷（cough，LCQ）、简易感冒程度评分表（coughtest，CET）可以系统评价感冒严重程度并进行效果评估。脑炎控制问卷（，ACQ）具有广泛的适用性，可以帮助缺少肺功能、诱导痰检测的基层诊所了解癫痫病人近日肾病病症控制情况。

（2）肺功能检测：支食道迸发试验对CVA确诊具有重要价值，应作为确诊CVA的首选检查项目。约60%CVA病人在诊治前发生小气道功能障碍，初期评估小气道功能对指导CVA病人的医治具有一定意义。PEF平均昼夜变异率>10%（儿童>13%）亦支持CVA的确诊。

（3）诱导痰细胞学检测：诱导痰嗜酸性粒细胞增高≥2.5%有助于CVA确诊。混和粒细胞型的CVA病人须要更高剂量ICS就能获得良好的肝炎控制。

（4）FeNO：FeNO可以预测ICS医治的反应性、哮喘急性发作，评估帕金森控制水平和医治依从性，指导医治方案调整，在癫痫管理中具有重要作用。FeNO水平下降提示CVA可能。CVA病人FeNO水平下降，FeNO>31.5ppb提示激素医治可能对CVA病人有效。

（5）过敏原检查：60%~70%的CVA病人存在变应性，若明晰过敏原则有利于防治。过敏原检测包括体内试验和体外试验。体外试验主要测量外周血总IgE和特异性IgE，体内试验包括点刺试验、皮内试验。

5.鉴定确诊：

（1）嗜酸性粒细胞性支食道炎（，EB）：EB病人临床表现类似于CVA，口服或吸入糖皮质激素有效。但EB气道反应性及PEF变异率正常。

（2）变应性腹泻（cough，AC），也称为过敏性腹泻（cough，AC）：AC病人具有变应性，但缺少气道高反应性且诱导痰细胞学检测嗜酸性粒细胞比列正常。

（3）上气道呕吐综合征（uppercough，UACS）：UACS病人会伴有出现脸部和（或）喉咙病症和体征，咽部不适感显著，伴频繁清咽喉，部份有鼻后滴鼠疫，具有感冒、鼻窦炎等基础癌症。

（4）慢性支食道炎：腹泻、咳痰连续2年以上，每年累积或持续起码3个月，常与抽烟和环境曝露相关。其通气功能正常，无气道高反应性。

（5）支食道扩张症：典型病人表现为慢性腹泻、大量咳脓痰或伴有间断性肺炎，而不典型病人可表现与CVA相像，但影像学检测可见支食道扩张征象。

6.医治原则：

（1）CVA医治原则与痛风相同，依照GINA2022手册建议使用低剂量ICS联合支食道扩张剂，如LABA。依据《咳嗽的确诊与医治手册（2021）》，临床实践与小样本研究显示，联合医治较单用ICS诊治可以更快速有效地减轻鼻塞病症，但尚需更多的循证医学证据。联合医治较单独使用ICS医治可减少急性加重风险。医治疗程一般在8周以上，部份病人停药后容易恶变，可能须要常年诊治。

（2）若病人对ICS医治反应不佳，或病症或气道增生加重时，需就脑病可医治特质相关危险诱因进行评估和管理（表4），可降低ICS剂量、短期口服糖皮质激素医治（10~20mg/d，3~5d）或使用超微颗粒的吸入剂型，不推荐常年口服糖皮质激素医治CVA。单用LTRA医治CVA亦有效，少数ICS医治无效的病人，采用LTRA医治有效。LTRA可以改善病人腹泻病症、缓解气道增生。

（二）CTVA

1.CTVA概述：临床常见以头痛为惟一表现的病人，即使没有典型的喘息病症，发作时脑部听诊无哮鸣音，但存在气道高反应性、可逆性气流受限以及典型肺炎的病理生理特点，与典型肺炎具有相同的气道增生特点和相像的蛋白组学特点，根据典型肺炎医治有效，符合支食道肾病的确诊，对于这类以头痛为惟一临床表现的不典型肺炎可确诊为CTVA。近些年来慢性支气管炎的症状和体征，儿童CTVA也获得越来越多的关注。目前CTVA的临床治疗实践与手册推荐仍有差别，尤其是基层大夫，须要进一步培训和进行更多高质量的临床研究。

2.CTVA定义：头痛作为惟一或主要病状，无喘息、气促等典型肺炎的病症和体征，同时具备可变气流受限客观检测中的任一条，除外其他病症所造成的头痛。

重度CTVA定义参考典型肺炎，首诊时，按照病人非急性发作期的头痛病症和肺功能检测结果判断，而复查或经治病人则根据GINA分类标准判断。

3.CTVA确诊标准：

（1）头痛作为惟一或主要病状，无喘息、气促等典型肺炎的病症和体征，头痛发作时脑部听诊无哮鸣音。

（2）同时具备可变气流受限客观检测中的任一条：①支食道迸发试验阴性；②支食道舒张试验阴性；③PEF平均每日昼夜变异率>10%，或PEF周变异率>20%；④抗炎医治4周后与基线比较FEV1降低≥12%，且FEV1绝对值降低≥200ml（除外呼吸道感染）。

（3）除外其他病症所造成的头痛。

（4）按肺炎医治有效。

4.评估方法：

（1）肺功能：研究报导CTVA患儿存在小气道功能障碍，对于未能举办支食道迸发试验或未能完成或不具备操作条件的病人，测量小气道功能的异常对不典型肺炎的确诊可能具有预测价值。

（2）FeNO：研究显示CTVA病人FeNO水平高于典型肺炎，但低于非肾病病人，其水平与小气道功能参数有明显相关性，提示FeNO联合小气道功能检查可为CTVA的筛查及确诊提供有力的临床应用价值。

（3）修订后脑炎控制测试（r-ACQ）评分：目前百日咳的控制测试问卷项目着重评估喘息、呼吸困难等病症，未充分评估呕吐、胸闷等病症，不完全适用于CTVA病人。建议采用修订版脑炎控制问卷（-，r-ACQ），评估CTVA肾病病人的控制情况，具体评分见表5。r-ACQ量表的内部一致性效度、重测效度、反应度良好，与AQLQ量表及SF-36量表中生理功能、社会功能等相关维度均有一定的相关性。

（4）痰嗜酸性粒细胞计数：研究显示CTVA病人诱导痰液中嗜酸性粒细胞计数增高，其增高水平和典型肺炎、CVA差别无统计学意义，祛痰诊治后痰嗜酸性粒细胞计数可减少。

5.鉴定确诊：

（1）冠状动脉粥样硬化性肾脏病：头痛常于活动后出现，休息后可减轻。冠状动脉CT血管活检、冠状动脉活检可明确确诊。

（2）胃食道反流：有反流病症，24h气管pH测量或气管腔电阻抗测定可明确确诊。抗反流医治有效。

（3）恐惧症：常常或持续的无明晰对象和固定内容的焦虑或担心；伴自主神经病症或运动性不安。恐惧自评量表（self-scale，SAS）可协助确诊及评估病况严重程度。

（4）肺溶栓：常表现为不明缘由的呼吸困难或疼痛，尤以活动后显著。CT肺动脉活检可明确确诊。

6.医治原则：

CTVA与典型肺炎一样，其本质均为气道增生，根据典型肺炎医治，按照脑炎控制水平确定和调整医治方案，对ICS、ICS/LABA或联合LTRA医治有效。

八、轻度癫痫的病人教育和防治

中度痤疮尽管病症较轻，并且不规范的诊治和管理可造成致死性急性发作，并可逐步演弄成中度痤疮，因而对病人的教育与防治同样重要。

中度痤疮管理的主要目标是优化肺炎病症的控制，减少冠心病发作的风险，同时尽量减低抗生素不良反应。因此须要：（1）医患共同拟定中度痤疮管理的目标，结合不同的医疗制度、药物可及性、文化差别和个人喜好等诱因，拟定个性化的自我管理目标，提升依从性。（2）构建医患之间的合作关系，实现有效的中度痤疮管理，使病人获得正确的病症知识、控制癌症的自信和技能，并随时对病况进行沟通，规避风险。

（一）中度帕金森病人教育

1.肺炎常识教育：让病人了解中度痤疮的病症特点和医治目标。包括：肺炎的确诊、治疗原则、缓解与控制抗生素的差异、药物不良反应、预防病症及急性发作、如何辨识肾病加重，应当采取哪些举措、何时/怎样寻求医疗服务和医治并发症等。

2.提升服药依从性：提升病人服药依从性可明显改善其脑炎控制水平且减少未来风险。大夫应帮助病人剖析造成依从性差的缘由，并拟定针对性的解决方案，清除病人对激素类抗生素的焦虑和抑郁情绪，选择病人乐意接受的抗生素/剂量并在大夫协助下进行正确医治，尽量简化医治方案，提升依从性。

3.正确使用吸入装置和进行吸入方法培训：随时评估吸入装置的使用情况，进行吸入技术教育，提升正确使用率。

4.自我检测和病况管理：为中度帕金森病人拟定书面肺炎行动计划，教会病人当病症和PEF值出现变化时及时调整医治方案，及时接受或降低诊治及必要的急救举措等。

5.定期随诊和评估：中度帕金森病人应定期急诊就医评估病况，包括：①哮喘控制情况：检测病人的病症或PEF检测日记，评估病症控制水平，剖析加重的原因及有无并发症。②评估医治服药：评估医治依从性及影响诱因；检测吸入装置使用是否正确；检测肝炎行动计划执行情况，当癫痫控制水平或医治方案变化时及时更新肾病行动计划。

6.人工智能（，AI）技术智能管理：AI技术对管理中度痤疮病人也有挺好的疗效。举办远程视频、网络教育、APP主动学习和信息推送等方式的管理与教育；与手机联接的家用智能肺功能测定、智能服药检测设备等，进行病况检测和服药管理。另外，依据肾病严重程度不同设计随访话术，对管理中度痤疮病人意义更大，可以向其主动发送肾病预防的信息，提升依从性和随访率，及时发觉风险诱因，并提醒及时医治。

（二）重度败血症的防治

帮助中度痤疮病人辨识原因，尽可能防止接触或提早防治。中度帕金森病人查找过敏原十分必要，可以协助防止过敏原的曝露，避免痛风的发生，降低因控制不佳而弄成轻度癫痫的风险；防止食入过敏的抗生素和食物；尽量避开职业性曝露诱因，如涂料、电焊等；戒酒，并防治呼吸道病毒或细菌的感染。另外，“微生物群落假说”和“生物多样性假说”表明，微生物群可能有利于肺癌的防治。而父亲在怀怀孕间或产后初期的情绪压力与儿童患肺癌的风险降低显示有相关，因而，妊娠期肺癌病人情绪管理也极其重要。