警惕！婴幼儿更易发生药物性肝损伤，这些药物需注意
药物性肝损伤是指各种处方或非处方化学药物、生物制剂、中药、天然药物、保健品、膳食补充剂及其代谢产物甚至辅料引起的肝损伤。目前，至少有1100种药物可引起药物性肝损伤。婴幼儿的肝脏损伤尤其值得关注，因为婴幼儿的药物氧化代谢和结合能力远低于成人，因此更容易受到肝脏损伤。
朱教授补充道，药物性肝损伤可发生在无肝病史的健康人或已有严重疾病的患者中，他们在使用某些药物后可能会出现不同程度的肝损害。
药物性肝病的发病率
据世界卫生组织统计，自20世纪90年代以来，药物性肝损伤呈上升趋势，其中对乙酰氨基酚的发病率最高。
哪些药物容易引起儿童药物性肝损伤？
造成儿童与成人药物性肝损伤的药物不同，不同年龄段人群对不同类别药物的敏感性也不同。
中枢神经系统药物和抗生素容易导致儿童肝损害；
丙戊酸钠易引起婴幼儿肝脏损害；
阿司匹林会导致雷氏综合症；（12岁以下儿童禁用阿司匹林）
丙硫氧嘧啶可导致所有年龄段人群的肝损伤，但儿童更容易出现严重和致命的肝毒性；
许多药物（如异烟肼、阿莫西林克拉维酸盐和呋喃妥因）造成肝损害的风险会随着年龄的增长而增加。
药物可导致成人及儿童肝功能衰竭，据2014年报告，肝功能衰竭由药物引起者占15.7%，肝豆状核变性占14.1%，CMV感染相关疾病占13.5%，HBV感染相关疾病占13.5%。
哪些药物会导致儿童肝功能衰竭？
据统计，185例肝衰竭患者中，含对乙酰氨基酚的“感冒药”占13.8%；中成药占62.1%；化学药占3.5%；抗结核药占3.5%；抗菌药占7.0%；环孢素占3.5%；抗肿瘤药占3.5%。
美国348例儿童急性肝衰竭中有肝病不能吃什么，对乙酰氨基酚占14%，代谢性疾病占10%，自身免疫性肝病和感染占6%，非对乙酰氨基酚药物相关性肝中毒占5%。[1]
儿童药物性肝损伤诊治标准
药物性肝损伤的临床特征及预后
药物性肝损伤程度以轻度至中度为主，其临床症状往往缺乏特异性。一旦出现乏力、食欲不振、尿黄、恶心、右上腹不适等不能用其他原因解释的症状，就要小心是肝损伤的征兆。其中88%的患者治愈后可自行好转，仅有少数患者会转为慢性肝硬化或发展为药物性免疫性肝炎。也有患者发生急性或亚急性肝功能衰竭，死亡率为5.1%。
药物性肝损伤是唯一的诊断
药物性肝损伤的诊断应在排除其他引起肝损伤的因素的基础上，明确用药史，如用药剂量、用药时间、用药与肝损害发生的时间关系等，注意相应的临床表现和生化指标变化，必要时行肝活检。
关于诊断问题
R = (ALT 测量值 / ALT ULN) / (ALP 测量值 / ALP ULN)
药物性肝损伤如何治疗？
肝损伤的基本治疗策略包括病因治疗、对症治疗和肝移植：
病因治疗：停药或减少剂量——消除肝损害的原因;
对症治疗：降低酶水平，减轻黄疸，消除其他症状；
保护肝功能：保护肝细胞，消除炎症损伤；
肝功能替代：促进肝细胞生长的药物、辅助解毒功能、人工肝替代治疗；
肝移植：原位肝移植、活体肝移植。
药物性肝损伤的停药尚无明确标准，FDA药物临床试验停药标准规定，疑似引起肝损伤的药物应及时停用：
1. ALT 或 AST > 8 倍正常值上限
2. ALT 或 AST > 5 ULN 持续 2 周
3. ALT 或 AST > 3 倍 ULN，且 TBIL > 2 倍 ULN 或 INR > 1.5
4. ALT 或 AST>3 倍正常值上限，但疲劳及胃肠道症状逐渐加重，和/或嗜酸粒细胞增多>5%
药物性肝损伤的药物治疗
常用的保肝药物有还原型谷胱甘肽、聚油酸胆碱、甘草酸制剂、双环醇、熊去氧胆酸、栀子黄、苦黄、腺苷二磺酸等。
异甘草酸镁可用于治疗 ALT 显著升高的急性肝细胞性或混合性 DILI。
对于轻度、中度肝细胞损伤及混合型DIL1可选用双环醇及甘草酸制剂，对于胆汁淤积型DIL1可选用UDCA或SAMe。
不建议联合使用两种或两种以上的保肝抗炎药物，也不建议使用预防性药物来减少DILI的发生。
特殊病人的治疗
2004年，FDA批准N-乙酰半胱氨酸（NAC）作为治疗APAP诱发的DILI的唯一解毒剂，临床上越早使用，效果越好。NAV不建议使用N-乙酰半胱氨酸治疗非APAP引起的儿童药物性急性肝衰竭，尤其是0～2岁儿童。
对于有明显超敏反应或自身免疫征象的患者，停用损伤肝功能的药物后，生化指标无明显改善或继续恶化，可使用激素。
如何预防儿童药物性肝损伤？
临床治疗中应减少不必要的药物治疗：
抗生素滥用：感冒、哮喘、腹泻是三大滥用疾病
解热镇痛药滥用：患者联合使用
现代儿童疾病专用药：减肥药、增高药、智力药
避免使用已知有肝损害的药物：滥用中药
特殊情况下可以预防性使用“保肝”药物
1.抗肿瘤化疗有肝病不能吃什么，尤其是使用大剂量化疗药物；
2.抗结核化疗，特别是多个品种的联合使用；
3.器官移植后使用抗排斥药物；
4.长期服用抗癫痫药物；
5.长期服用治疗甲状腺功能亢进的药物；
6.有基础肝病史的患者（解热镇痛药、抗生素）。
在选择治疗肝病的药物时，应充分评估肝脏的储备能力，选择对肝功能无损害或损害程度较轻的药物，并密切观察药物的不良反应，做好肝功能保护。
参考：
[1] RH Jr,J,2006,148(5):652-658
[2] 药物性肝损伤诊治指南（2015年版）