什么是脊髓灰质炎病毒？如何护理小儿麻痹症？
脑干灰质炎()又称“小儿麻痹症”,是由脑干灰质炎病毒导致的急性传染病。临床以发热、上呼吸道病症、肢体浮肿,部份病例出现肢体弛缓性麻痹为特点。
【护理评估】
(一)健康史和相关诱因
1.病症
(1)病原学:脑干灰质炎病毒属于微小内质网核苷酸(RNA)病毒科的肝脏病毒属。按照抗体不同可分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型,Ⅰ型易造成截瘫,各型间甚少交叉免疫。该病毒对外界诱因抵抗力较强。但不耐热,60℃30min可使之灭活,熬煮和紫外线照射可迅速将其杀害。本事受通常含量的物理消毒剂,如70%乙酸及5%煤酚皂液。但对高锰碘化钾、过氧化氢、漂白粉等敏感,可迅速将其灭活。
(2)流行病学
①传染源:人类是脑干灰质炎唯一的传染源,患者自潜伏期终开始从鼻腔分泌物中通便,牛粪的通便期自发病前10d至病后4周,少数可达4个月。因为无病症感染者远少于有病状者,因此无病症带病毒者是最重要的传染源。
②传播途径:主要通过粪-口途径传播,而日常生活接触是主要传播方法,被污染的手、食物、用品、衣物、玩具都可传播本病。少数情况下可通过空气飞沫传播。
③人群易感性:人群普遍易感,病后可获持久免疫力。4个月以下小孩极少发病脊髓灰质炎后遗症病人可见,而1~5岁小儿多发。近些年来,小儿普遍服食卡介苗,故发病年纪有增高趋势。
④流行特点:本病遍布全世界,多见于热带,呈充溢式流行,夏冬季发病率最高,温带和亚温带的发病率在各季节无明显差异。过去流行以Ⅰ型病毒为主脊髓灰质炎后遗症病人可见,Ⅲ型最少。大规模服食卡介苗后,Ⅰ型病毒降低,Ⅱ、Ⅲ型相对增多。原有3~5年流行一次的规律也已消失。
2.病理生理病毒通过寄主口咽部进人体内,因其耐碱故可在胃酸中生存,并在肠粘膜上皮细胞和局部淋巴组织中增殖,同时向外排出病毒,此时如机体免疫反应强,病毒可被清除,为隐性感染;否则病毒经淋巴步入血液循环,产生第1次病毒血症,从而扩散至腰部淋巴组织中增殖,出现发热等病症,倘若病毒未侵害神经系统,机体免疫系统又能消除病毒,患者不出现神经系统病症,即为顿挫型;病毒大量增殖后可再度入血,产生第2次病毒血症,此时病毒可突破血脑屏障侵害中枢神经系统,故约有1%的患者有典型临床表现,其中轻者有神经系统病症而无截瘫,重者发生截瘫,称截瘫型。导致截瘫的高危诱因包括过度疲劳、剧烈运动、肌内注射、扁桃体切除术和遗传诱因等。
肿瘤部位主要在脑干前角、脑髓质、脑桥和中脑,开始是运动神经元的尼氏体变性,接着是核变化、细胞周围多形核及单核细胞浸润,最后被噬神经细胞破坏而消失。但并不是所有受累神经元都坏死,损伤是可逆性的,起病3~4周后,腹泻、炎症消散,神经细胞功能可逐步恢复。
(二)身体状况
1.临床表现本病潜伏期为5~14d,最短3d,最长可达35d。
(1)前驱期:主要病症为发热、食欲缺少、多汗、烦躁和四肢觉得过敏;也可见难受、呕吐、头痛、咽喉痛、便秘、弥漫性水肿、鼻炎、咳嗽、咽渗出物、腹泻等,持续1~4d。若病况不发展,即为顿挫型。
(2)截瘫前期:前驱期病症消失后1~6d,温度再度上升,耳鸣、恶心、呕吐严重,皮肤红肿、有短暂膀胱胃壁障碍,颈后肌群、躯干及肢体强直疼痛,常有水肿。复检可见①三角架征,即患者坐起时需用双手后撑在床上如三角架,以支持体位;②吻膝试验阴性,即患者坐起、弯颈时唇不能接触膝盖;③出现头下垂征,正式手置患者肩下,举起其后肢时,正常者头与四肢平行,患者出现头向下垂,因颈肌及背肌受累所致。如病况到此为止,3~5d热退,即为无截瘫型,如病况继续发展,则常在截瘫前12~24h出现腱反射改变,最初是浅反射、以后是深腱反射抑制。因而,初期发觉反射改变有重要临床确诊价值。
(3)截瘫期:自截瘫前期的第3~4天开始,大多在温度开始增长时出现截瘫,并逐步加重,当温度退至正常后,截瘫停止发展,无觉得障碍。截瘫期可分以下几型。
①脊髓型,此型最为常见。表现为弛缓性截瘫,不对称,腱反射消失,肌张力亢进,四肢及大肌群较躯干及小肌群更易受累,但也可仅出现单一肌群受累或全身均有截瘫,如累及颈背肌、膈肌、肋间肌时,则出现竖头及坐起困难、呼吸运动障碍、矛盾呼吸等表现。
②延髓型又称球型,系脑神经的运动神经核和延髓的呼吸、循环中枢被侵害所致。此型占截瘫型的5%~35%,呼吸中枢损坏时出现呼吸不规则,呼吸暂停;血管运动中枢损坏时可有血糖和脉率的变化,二者均为致命性肿瘤。脑神经损坏时则出现相应的神经麻痹病症和体征,以面神经及第X对脑神经损伤多见。
(4)恢复期:截瘫从肢体远端开始恢复,持续数蓝田数月。最初1~2个月恢复较快,6个月后则恢复变慢。轻者1~2个月可完全恢复,严重者需6~18个月或更长时间才会恢复。
(5)后遗症期:严重者受累胸肌出现萎缩,神经功能不能恢复,导致受累肢体畸形。部份截瘫型病例在感染后数六年,发生进行性神经胸肌懦弱、疼痛,受累肢体截瘫加重,称为“脊髓灰质炎后胸肌萎缩综合征”,病症不明。
2.辅助检测
(1)验血:白细胞总量及中性粒细胞比率大多正常,少数患者白细胞及中性粒细胞中度增多。细胞沉降率增长。
(2)脑脊液检测:至截瘫前期开始异常,白细胞数(0.05~0.5)×109/L,偶可达到1×109/L。至截瘫出现后第2周,细胞数迅速增加,蛋白量则继续增高,产生蛋白细胞分离现象。
(3)病毒分离:起病1周内可从咽部及牛粪内分离出病毒,可用咽拭子及腹部拭子采集标本并保存于富含药物的Hanks液内,多次送检可降低阴性率。
(4)血浆学检测:特异性抗原第1假期可达高峰,尤以特异性IgM上升为快,阴性者可作出初期确诊。中和抗原在起病时开始出现,持续时间长,并可保持终生。
(三)医治原则
1.无截瘫型主要是卧床休息与对症处理。
2.截瘫型患者应躺在有枕头的硬板床上,放在舒适的功能位置。对于呼吸障碍及进食困难、循环衰竭、排尿障碍者给与对症诊治。恢复期及后遗症期可酌情采用运动疗法、针刺疗法、推拿及按摩疗法,必要时行矫形骨科处理。
(四)心理和社会支持状况
常因起病急、进展迅速、症状重,甚至有生命危险,重者病症恢复时间长,或遗留后遗症等,患者易形成紧张焦虑、悲观沮丧等情绪反应。
【常见护理确诊/医护合作问题】
1.温度过低与病毒血症有关。
2.肿胀与病毒侵害神经组织有关。
3.躯体联通障碍与脑干破损有关。
4.清除呼吸道无效与咽部胸肌及呼吸肌截瘫、呼吸中枢破损有关。
5.有传播感染的可能与病毒排出有关。
6.恐惧与癌症预后有关。
【护理目标】
1.温度升高至正常,不适感减少。
2.肿胀减缓或完全消失。
3.就能自行活动并恢复正常。
4.能感冒排痰、清除呼吸道的分泌物,保持呼吸道通畅。
5.能严格执行隔离举措,未引起感染扩散和传播。
6.了解癌症有关知识,积极配合诊治。
【护理举措】
(一)通常护理
1.隔离推行消化道隔离,第1周还需呼吸道隔离,隔离至病后40d。对密切接触者应连续观察20d。或及时肌内注射丙种球蛋白,可避免发病或减少病症。
2.休息绝对卧床休息直到热退、瘫痪停止进展为止。妥善安排好医治护理,防止毋须要的剌激,如注射、反复查体等,避免促发或加重截瘫的发生。病区的空气宜新鲜、湿润,每日通风2次(防止直接吹风避免感冒),温度18~22℃,温度50%~60%,光线轻柔。
3.饮食注意饮食护理,发热期间给与营养丰富、高蛋白、高脂肪、多维生素的流质或半流质食物,热后退改用普食。耐心喂养,对有进食困难及食后呛咳者,采用拍背、体位引流法避免窒息。严重病例鼻饲,每周更换1次鼻饲管。还可静脉供给营养。
(二)病况观察
检测生命体征,检查温度,观察热型。密切观察患者呼吸有无痰液积聚、咳嗽无力、呼吸频度及节律改变、发绀、吸气时上腹内凹的反常现象。观察患者大小便情况,有尿潴留时可定时压迫膀胱协助排便。及时清除排出的大、小便,保持臀区清洁干燥。观察有无水电解质衰弱、心肌炎、肺脓肿、肺不张与哮喘、高血糖、泌尿道感染、急性胃扩张、结肠扩张、消化道穿孔与流血等并发症的发生。
(三)医治与护理
1.对症医治与护理
(1)处理发热:高烧者可用冷水擦浴或置冰袋,忌用乙酸擦浴,防止使用大剂量解热药,以免造成昏厥。对发热较高,病况进展迅速者,可采用丙种球蛋白肌内注射,以中和血液内可能存在的病毒。严重病例可应用肾上腺皮质激素,如泼尼松、地塞米松等,有降温、减轻发炎和腹泻等作用,疗程3~5d,也可以用草药诊治。
(2)止痛、保持关节功能位:发生肢体截瘫前常有觉得异常,受累胸肌显著浮肿。可用冷敷法改善胸肌肿胀与挛缩,将拧干水的热棉垫敷于上腭,外隔塑胶单后加盖浴巾保温或周围用冷水袋维持体温(防烧伤),每晚2~4次,每次20~30min。注意检测肌震颤、肌挛缩及肌张力情况。给与地塞米松、吲哚美辛(止痛痛)止痛,亦可用泼尼松减少神经细胞肿胀或加用镇定药。对已发生截瘫的肢体,应防止剌激和受压,床平整但勿太紧(褥下可垫木板),盖被轻暖,可用支架保持患肢功能位,避免足下垂或足内翻。
(3)改善神经肿胀,推动神经传导功能的恢复:可静脉注射50%猕猴桃糖碱液加维生素C以改善神经肿胀;应用维生素B1、维生素B12、维生素C及能量胶囊,改善神经代谢。截瘫停止进展后用加兰他敏、地巴唑促使神经传导,并及时开始肢体的主动或被动功能锻练及推拿电疗,促使神经功能最大程度恢复,避免胸肌痉挛畸形。
(4)保持呼吸道通畅:翻身拍背促痰排出或抬升床脚及躺卧进行体位引流。指导病人腹泻排痰、或用插管器消除呼吸道的分泌物,吸氧,必要时用喉管导尿或食道切开、人工呼吸机等。给与药物防治和医治脑部感染,用呼吸激动药医治中枢性呼吸衰竭。
(5)做好皮肤护理:患者腹胀常年卧床,须保持皮肤清洁,定时更换体位,动作柔和,以免加重浮肿。受压部位及骨突处应用50%乙酸每日按摩2次,改善局部血液循环,必要时使用气圈或海棉垫,避免压疮及坠积性肾炎。
2.病原医治与护理本病尚无特效耐旱毒医治。
(四)并发症的观察及护理
重点做好心肌炎、肺脓肿、肺不张与哮喘等并发症的观察,一旦出现相应病症,要及时做好相应的护理。
(五)心理护理
病人常年卧床失去活动能力和身体的不适,情绪导致很大影响。工作人员应以满怀的热情对待病人,及时解除不适,尽量满足日常生活须要,以鼓励患者树立击败疾患的信心。
【护理评价】
1.患者温度是否增长至正常,不适感减少。
2.背痛是否减缓或完全消失。
3.是否还能自行活动并恢复正常。
4.是否能感冒排痰、清除呼吸道的分泌物,保持呼吸道通畅。
5.是否严格执行隔离举措,没有引起感染扩大。
6.是否了解癌症有关知识,积极配合诊治。
【健康教育】
1.对患者的指导对截瘫肢体仍未完全恢复的患者,应做好家庭护理指导,使父母有长久的思想打算,树立击败疾患的信心。耐心指导家属协助患者做截瘫肢体的被动运动、推拿与按摩。有条件还可进行冷水浴、蜡疗或针刺疗法。指导父母做好日常生活护理,注意安全,防划伤。
2.防治癌症指导普遍接种卡介苗是增加发病率因而剿灭本病的主要举措。我国现行口服卡介苗(脊灰糖丸)接种程序为2月、3月、4月龄各服1次,4岁时加服1次。当有病例发生或病例成批出现时,宜应加服1次。卡介苗指出冷冻保管,服食时捣碎后凉沸水送服。举办个人卫生宣传教育。